Aanmeldingsformulier BO voor intelligentieonderzoek

Orthopedagogische Praktijk Ermelo
Steynlaan 67
3851 BP Ermelo
0341 – 45 40 90
www.ope-online.nl
[email protected]
IBAN: NL89RABO0354633945
KvK 08196580
Aanmeldingsformulier BO ouders (intelligentie en geheugen)
Als u dit formulier digitaal invult plaats dan een X in de selectievakjes die van toepassing zijn.
1.
Persoonlijke gegevens
Gegevens kind
Voornaam en achternaam
Geslacht
man
vrouw
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Nationaliteit
Moedertaal
Gegevens moeder
Voornaam en achternaam
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
Nationaliteit
Moedertaal
Hoogst afgeronde opleiding
Bijzonderheden tijdens opleiding
Beroep
Gegevens vader
Voornaam en achternaam
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres
Nationaliteit
Moedertaal
Hoogst afgeronde opleiding
Bijzonderheden tijdens opleiding
Beroep
* Alleen invullen als dit anders is dan het adres van het kind
1
2.
Gezinssamenstelling
naam
geboortedatum
geslacht
verzorger 1:
man
vrouw
verzorger 2:
man
vrouw
kind:
man
vrouw
kind:
man
vrouw
kind:
man
vrouw
kind:
man
vrouw
kind:
man
vrouw
samenwonend
gehuwd
gescheiden
co-ouderschap (vul de verdeling in bij bijzonderheden)
bezoekregeling (vul de regeling in bij bijzonderheden)
geen gezag voor:
moeder
vader
Bijzonderheden (ten aanzien van gezin / co-ouderschapsverdeling / bezoekregeling / overtuiging / levensomstandigheden e.d.)
3.
Reden van aanmelding
problemen met technisch lezen
problemen met begrijpend lezen
problemen met spellen
problemen met rekenen
problemen met stellen
second opinion
Eventuele toelichting of andere reden van aanmelding
4.
Hulpvraag
Welke hulpvraag wilt u na het onderzoek beantwoord zien?
2
5.
Gegevens onderwijs
Wordt er nu onderwijs gevolgd?
nee
Wat is de reden dat er momenteel geen school wordt gevolgd?
ja
Soort
Groep/klas/jaar
School
Contactpersoon
Informatie opvragen
mag
mag niet
alleen na overleg
6.
Schoolgeschiedenis
Indien het kind speciaal onderwijs volgt, kunt u dan het aantal jaren onderwijs invullen (tot en met het
huidige).
basisonderwijs
speciaal basisonderwijs (SBO)
speciaal onderwijs (cluster … )
Doublure(s)
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, in groep(en)
Reden van doublure
Lange onderbrekingen onderwijs
Zo ja, in groep(en)
Aantal maanden van onderbreking
Reden van onderbreking
Van school gewisseld
Zo ja, in groep(en)
Reden van wisseling
3
7.
Problemen en begeleiding
Lees-, spelling- en rekenproblemen
Zijn er op de basisschool problemen (geweest) met:
lezen
nee
matig
ernstig
sinds groep / klas:
spellen
nee
matig
ernstig
sinds groep / klas:
begrijpend lezen
nee
matig
ernstig
sinds groep / klas:
rekenen
nee
matig
ernstig
sinds groep / klas:
tafels leren
nee
matig
ernstig
sinds groep / klas:
Begeleiding
Is er op de basisschool een gerichte behandeling, bijv. remedial teaching, (geweest) voor:
lezen
nee
ja, gedurende
jaar
spellen
nee
ja, gedurende
jaar
begrijpend lezen
nee
ja, gedurendeW
jaar
rekenen
nee
Eventuele toelichting
8.
ja, gedurendeo
r
d
t
e
r
n
u
Voorgeschiedenis
Zo ja, graag uitleg:
o
n
d
e
r
w
i
j
s
g
e
v
o
l
g
d
?
Eventuele toelichting
□
Geboorte en ontwikkeling
Duur zwangerschap (in weken)
Geboortegewicht (in grammen)
Problemen tijdens zwangerschap
nee
Zo ja, wat voor problemen:
Problemen tijdens geboorte
nee
Zo ja, wat voor problemen:
In de couveuse gelegen
nee
In ziekenhuis gelegen
nee
Zo ja, wanneer
Reden van ziekenhuisopname
Veel ziek geweest
nee
j
a
4
□
jaar
ja
ja
ja, namelijk
dagen
ja, namelijk
dagen
ja
Spraak-/taalontwikkeling
Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)
Problemen met het gehoor
gehoorverlies
nee
links
rechts
leeftijd:
jaar
middenoorontsteking
nee
links
rechts
leeftijd:
jaar
buisjes ingebracht
nee
links
rechts
leeftijd:
jaar
andere gehoorproblemen
nee
ja
bril/lenzen
nee
ja
problemen met de ogen
nee
ja
zo ja, welke gehoorproblemen
naam/adres
KNO arts/oorarts
Problemen met de ogen
sterkte
links
rechts
zo ja, welke oogproblemen
naam/adres
KNO arts/oogarts/optoloog
Andere problemen
Zo ja, zijn de problemen nog aanwezig
agressie
nee
ja
nee
ja
bedplassen
nee
ja
nee
ja
concentratieproblemen
nee
ja
nee
ja
faalangst
nee
ja
nee
ja
gebrek aan zelfvertrouwen
nee
ja
nee
ja
gedragsproblemen
nee
ja
nee
ja
moeite met stilzitten
nee
ja
nee
ja
motivatieproblemen
nee
ja
nee
ja
oververmoeidheid
nee
ja
nee
ja
problemen met slapen
nee
ja
nee
ja
schoolziekte
nee
ja
nee
ja
sociale problemen
nee
ja
nee
ja
stotteren
nee
ja
nee
ja
vaak buikpijn
nee
ja
nee
ja
vaak hoofdpijn
nee
ja
nee
ja
vergeetachtigheid
nee
ja
nee
ja
5
9.
Typering kind
Waarover maakt u zich het meeste zorgen bij uw kind?
Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden?
Welke hobby’s/interesses heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen
spelen?
Voelt u zich vrij om hieronder extra informatie te geven over uw kind.
6
10. Onderzoeken en behandelingen
Is er eerder een psychologisch/pedagogisch of didactisch onderzoek verricht?
nee
ja
datum
soort onderzoek
uitslag onderzoek
naam/adres onderzoeker
Kunt u een kopie van het onderzoek opsturen?
Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psycholoog, orthopedagoog of
psychiater?
nee
ja
reden voor behandeling
naam/adres therapeut/psychiater
Is er een neurologisch onderzoek verricht?
nee
ja
jaartal van onderzoek
reden voor onderzoek
uitslag onderzoek
naam/adres neuroloog
Is er logopedie (geweest)?
nee
ja
jaartal van behandeling
reden voor logopedie
naam/adres logopedist(e)
Worden er op dit moment medicijnen gebruikt?
nee
ja
reden voor medicatie
naam van de medicatie
Komen er leerproblemen of andere erfelijke problemen in uw familie voor?
nee
ja
welke leerproblemen
welke erfelijke problemen
7
11. Ondertekening
Ondergetekenden verklaren dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld en geven toestemming voor het
intelligentieonderzoek.
Onderzoek
Soort onderzoek
Intelligentie en geheugen
Bedrag
€ 425,00
Handtekening moeder / gezagdragende verzorger / voogd(*) :
Naam
Plaats en datum
Handtekening
(verplicht)
Handtekening vader / gezagdragende verzorger / voogd(*) :
Naam
Plaats en datum
Handtekening
(verplicht)
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Handtekening kind (bij 12 jaar en ouder)
Handtekening
(verplicht)
Heeft u een kopie bijgevoegd van het identiteitsbewijs uw kind?
ja
nee, dit sturen we zo snel mogelijk toe per post.
nee, we mailen een kopie zo snel mogelijk naar: [email protected]
NB. Wij mogen alleen onderzoek uitvoeren als bovenstaande toestemming door beide ouders gegeven is.
Dit geldt zeker voor gescheiden ouders die gezag delen.
8