Wilsbeschikking

Wilsbeschikking
Hierbij verklaar ik,
dat:
1. wanneer ik, door de gevolgen van een ongeval of een ziekte of om welke andere reden
dan ook, in de toekomst niet in staat mocht zijn om zelfstandig besluiten te nemen
omtrent mijn verzorging en medische behandeling, machtig ik onderstaande personen
om in mijn plaats, als mijn gemachtigde(n) daarover beslissingen te nemen.
Zomogelijk moeten zij mij bij hun beslissing betrekken. Ook wil ik dat beslissingen
omtrent behandelingen of voortzetting hiervan worden genomen in gezamenlijk
overleg tussen de gemachtigden(n) en de mij behandelende artsen.
2. de uitdrukkelijke wens bestaat, indien er bij mij sprake is van ziekte of ongeval,
waardoor mijn zelfstandig functioneren ernstig is aangetast en besloten wordt, na
overleg met behandelend artsen, dat verdere behandeling geen nut meer heeft, er geen
levensverlengende behandelingen worden gestart.
3. Dit betekent dat
a. er geen pogingen zullen worden ondernomen om mij te reanimeren
b. er geen intraveneuze of andere kunstmatige voedingsmethoden zullen worden
gestart of, indien er al mee begonnen was, dat deze zullen worden gestopt.
c. er geen medicamenteuze behandelingen meer zullen plaatsvinden, anders dan
gericht op het bestrijden van de symptomen die mijn rust en welzijn verstoren
d. de aandacht van de zorggever uitsluitend gericht zal zijn op het bevorderen van
lichamelijke ontspanning, welzijn, vrede en rust.
4. Zo mogelijk wil ik de laatste fase van mijn leven doorbrengen in mijn eigen huis of
op een plaats waar een vergelijkbare sfeer kan worden gecreëerd.
Aldus opgemaakt door
Voornamen
Achternaam
Adres
Postcode/woonplaats
Geboortedatum
Plaats
Datum
Handtekening
Gemachtigden, behorende bij de wilsbeschikking ………….
Naam
Adres
Woonplaats
tel nr
Datum
Handtekening
Naam
Adres
Woonplaats
tel nr
Datum
Handtekening
Naam
Adres
Woonplaats
tel nr
Datum
Handtekening