het notificatieformulier

MELDING
VAN EEN ERNSTIG INCIDENT OF ONGEVAL MET EEN LIFT
Koninklijk besluit van 9 maart 2003 betreffende de beveiliging van liften
Gelieve dit document zo volledig mogelijk in te vullen en te bezorgen aan:
FOD Economie, K.M.O., Middenstand en Energie
Centraal Meldpunt voor producten
Koning Albert II laan, 16
1000 Brussel
e-mail : [email protected]
tel: 02 277 53 36
fax: 02 277 54 38
Gegevens van de lift:
Identificatie:
Adres:
Gegevens van de beheerder:
Naam of firmanaam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Gegevens over het incident of ongeval:
Het betreft hier:
Datum en uur:
Lifttype:
(merk, referentie)
Slachtoffer:
(naam, adres, tel., leeftijd)
Aard van de
verwondingen:
(indien van toepassing)
Korte beschrijving:
Eventuele getuigen:
(naam, adres, tel.)
Naam van de melder:
Handtekening en datum:
een incident
een ongeval
(Keuze aankruisen a.u.b.)