hospitalisatie aangifte

HOSPITALISATIE AANGIFTE
(FORMULIER S28/1-N
INLICHTINGEN TE VERSTREKKEN DOOR DE GEHOSPITALISEERDE PERSOON OF ZIJN WETTELIJKE
VERTEGENWOORDIGER
Polisnummer :
Groepspolis :
Inschrijvingsnummer
Naam en voornaam van de gehospitaliseerde
persoon :
Adres :
Geboortedatum :
Bankrekening
begunstigde
Hospitalisatie VAN
/
/
TOT
/
/
Naam en adres van het ziekenhuis :
•
Aard van de ziekte :
•
Datum eerste behandeling :
•
Oorzaak van de ziekte :
•
Huidige en/of voorziene behandeling :
•
Aard van het ongeval :
•
Aard van de letsels :
•
Huidige en/of voorziene behandeling :
•
Datum en uur van het ongeval :
•
Plaats, oorzaak en beschrijving van
het ongeval :
Wie is volgens U aansprakelijk voor
dit ongeval :
•
•
•
Gegevens van de tegenpartij (en/of
zijn verzekeringsmaatschappij) :
Naam, adres en referenties van Uw
verzekering burgerlijke
aansprakelijkheid :
Naam, adres en referenties van Uw
verzekering rechtsbijstand en/of
advokaat :
Nummer van het proces-verbaal +
naam en adres van de autoriteit die
het proces-verbaal heeft opgemaakt :
Bevalling
Kunst. bevruchting
Reden :
•
Indien andere, beschrijving en oorzaak :
•
Huidige en/of voorziene behandeling :
•
•
•
ANDERE
Privé
Voor echt verklaard.
Handtekening :
Algemeen overzicht, enkel de algemene en tarifaire polisvoorwaarden zijn bindend.
DKV BELGIUM
Arbeids
Sterilisatie
School
Esthetische behandeling
Datum :
66.101_NL_2_200206
| bld Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | tel.: 02 / 287 64 11 | fax.: 02 / 287 64 12 | [email protected] | www.dkv.be | R.C.B./ H.R.B. 387896
Een onderneming van de ERGO verzekeringsgroep. Onderneming toegelaten onder nt. 0739 om de tak 2 -ziekte- te beoefenen. – Une entreprise du groupe d’assurances ERGO. Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 -maladie-.
ONGEVAL
ZIEKTE
Naam en adres van de huisarts :