Zich vestigen als zelfstandige

MELDING
VAN EEN ERNSTIG INCIDENT OF ONGEVAL OP EEN ACTIEF
OF EXTREEM ONTSPANNINGSEVENEMENT
KB van 25 april 2004 houdende reglementering van de organisatie van
actieve ontspanningsevenementen, artikel 8
KB van 4 maart 2002 houdende reglementering van de organisatie van
extreme ontspanningsevenementen, artikel 9
Gelieve dit document zo volledig mogelijk in te vullen en te bezorgen aan:
FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie
Centraal Meldpunt voor producten
e-mail : [email protected]
tel: 02 277 53 36
fax: 02 277 54 38
Gegevens over het ontspanningsevenement
Het ontspanningsevenement vond plaats op een: (keuze aankruisen a.u.b.)
vaste locatie
verplaatsbare locatie
Type
ontspanningsevenement:
Naam:
Adres op het moment van het
ongeval/incident:
Tel.nr.:
Betrokken toestel/uitrusting:
(naam/ref.)
Korte beschrijving van het
ontspanningsevenement:
Gegevens van de uitbater:
Naam of firmanaam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
actief
extreem
(keuze aankruisen a.u.b.)
Gegevens over het incident of ongeval:
Het betreft hier:
Datum en uur:
Slachtoffer:
(naam, adres, tel., leeftijd)
Aard van de
verwondingen:
(indien van toepassing)
Korte beschrijving:
Eventuele getuigen:
(naam, adres, tel.)
Naam van de melder:
Handtekening en datum:
een incident
een ongeval
(keuze aankruisen a.u.b.)