Vragenlijst ongeval

Callant NV
Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp
Ondernemingsnummer: BE 429.196.294
Telefoon 050/33 52 49 - Fax 050/34.23.57
E-mail: [email protected]
Vragenlijst ongeval
1
Ref. Callant:
PO / Reservatienummer:
Verplicht in te vullen door verzekerde
Origineel op te sturen naar Callant NV, Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp
Verzekerde reiziger die de reis annuleerde of de vakantie onderbrak:
Naam: Voornaam:
Adres:
Geboortedatum: __ / __ /____
2
Persoon wiens ziekte, ongeval of overlijden de oorzaak van annulering of vakantieonderbreking is:
Naam: Voornaam:
Adres:
Geboortedatum: __ / __ /____
Verwantschap tussen 1 en 2:
3
Plaats, datum en uur waarop het ongeval is gebeurd:
4
Verslag van de juiste omstandigheden en aard van het ongeval (eventueel bij te voegen: aanrijdingsformulier/schets/foto’s/e.a.)
5
Letsels, voorgeschreven medicatie, duur van de behandeling:
6
Naam en adres van de getuigen
7
Is er een derde aansprakelijk?
neen
ja Naam van de verantwoordelijke:
Adres verantwoordelijke:
Naam en adres van zijn verzekeringsmaatschappij:
8
Dossiernummer van het schadegeval:
Naam van de overheid die het ongeval heeft vastgesteld + nummer PV
Datum __ / __ /____Handtekening:
Met het oog op een snel beheer van het schadedossier en enkel met dit doel, geef ik mijn bijzondere toestemming voor wat betreft het beheer van de medische
gegevens (artikel 7 van de wet van 8 december 1992 m.b.t. de Bescherming van het Privéleven).
Uw verzekeraar is Advent Limited Insurance PCC goedgekeurd door MFSA en toegelaten onder nummer C52.394. De volledige tekst van de verzekeringsvoorwaarden ligt ter beschiking bij:
Callant NV, Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp • Telefoon 050/33 52 49, fax 050/34.23.57 of bij uw reisagent.
www.callant.be