Vragenlijst ziekte

Callant NV
Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp
Ondernemingsnummer: BE 429.196.294
Telefoon 050/33 52 49 - Fax 050/34.23.57
E-mail: [email protected]
Vragenlijst ziekte
1
Ref. Callant:
PO / Reservatienummer:
Verplicht in te vullen door verzekerde
Origineel op te sturen naar Callant NV, Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp
Verzekerde reiziger die de reis annuleerde of de vakantie onderbrak:
Naam: Voornaam:
Adres:
Geboortedatum: __ / __ /____
2
Persoon wiens ziekte, ongeval of overlijden de oorzaak van annulering of vakantieonderbreking is:
Naam: Voornaam:
Adres:
Geboortedatum: __ / __ /____
Verwantschap tussen 1 en 2:
Welke ziekte is de reden van annulering of vakantieonderbreking? (precies omschrijven)
1. Datum waarop de eerste symptomen zijn opgetreden:
__ / __ /____
2. Datum waarop de diagnose werd vastgesteld:
__ / __ /____
3. Datum waarop de behandeling werd voorgeschreven:
__ / __ /____
4. Beschrijving van de symptomen:
5. Wordt/werd de patiënt gehospitaliseerd? Neen
Ja, van __ / __ /____ tot __ / __ /____
6. Medicatie of behandeling voorgeschreven door de behandelende arts:
7. Betreft het een tuberculeuze ziekte, een depressieve toestand of een geestesziekte? Neen
Ja
8. Is er een behandeling door een psycholoog of psychiater vereist?
Neen
Ja
9. Is de patiënt reeds vroeger behandeld voor dezelfde ziekte?
Ja, van __ / __ /____ tot __ / __ /____
Neen
Datum: __ / __ /____Handtekening:
Met het oog op een snel beheer van het schadedossier en enkel met dit doel, geef ik mijn bijzondere toestemming voor wat betreft het beheer van de medische
gegevens (artikel 7 van de wet van 8 december 1992 m.b.t. de Bescherming van het Privéleven).
Uw verzekeraar is Advent Limited Insurance PCC goedgekeurd door MFSA en toegelaten onder nummer C52.394. De volledige tekst van de verzekeringsvoorwaarden ligt ter beschiking bij:
Callant NV, Kapellestraat 113, 8020 Oostkamp • Telefoon 050/33 52 49, fax 050/34.23.57 of bij uw reisagent.
De houder van het bestand verklaart:
Het verzamelen van deze gegevens heeft als doel het correct beheer van schadegevallen en kunnen in voorkomend geval ingelast worden in de bestanden die beheerd worden door ESV Datassur. Elke persoon die zijn identiteit bewijst,
heeft het recht om mededeling te verkrijgen van de hem betreffende gegevens uit het bestand, alsook om onjuiste gegevens te laten verbeteren. Om dit recht uit te oefenen richt de betreffende persoon een gedateerde en getekende
aanvraag aan de dienst ‘BESTANDEN’ van de maatschappij. Bovendien mag hij het openbaar register bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer raadplegen (Wet van 08.12.1992).
www.callant.be