praktijk voor ja

praktijk voor
Geachte heer, mevrouw,
De hieronder verstrekte gegevens omtrent uw identiteit en
gezondheidstoestand worden diskreet bewaard en dienen uitsluitend ter
informatíe van de tandafts. U mag deze gegevens altijd inzien en eventueel
aanpassen (wet van 8.12.96 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer)
In DRUKLETTERS
en
DUIDELIJK invullen
Naam (zoals op identiteitskaart) en voornaam:
Sis-kaartnummer (linker hoek)
Geboortedatum:
:
Nr.:
Adres:
Postnummer:
Telefoon:
Bus:
Gemeente:
Privé:
Werk:
GSM:
Hier zegel mutualiteit kleven
E mail:
Fax (tijdens de werkuren):
Beroep:
Naam en woonplaats
Van de tandarts:
Van de huisdokter;
Van uw specialist:
U bent:
r
uit eigen initiatief gekomen (aankruisen)
tr naar onze praktijk verwezen door
ALGEM EN E G EZO N DH EI DSTOESTAN D
o lk weeg _kg
en mijn bloedgroep is _
o Werd u opgenomen in een ziekenhuis in de afgelopen twee jaar...
oÍ was u in behandeling voor een aandoening?
. Reageerde u ooit ongewoon of allergisch op bepaalde medicamenten...
of een verdoving bij de tandarts?
o Vertoont u neiging tot nabloeden bij kwetsuren of tandextracties?
o HeeÍt (had) u hart- of circulatiestoornissen?...
. Heeft (had) u een aandoening van de luchtwegen?.............
. Heeft u een bloedziekle?........
r Bent u diabetes-patiënt?........
. Heeft u acuut gewrichtsreuma (gehad)?
. Draagt u een 'pace-maker'of een 'by-pass'?.................
o Bent u zwanger?.
o Maakte u ooit geelzucht door?....
o Een andere ernstige ziekte?........
o Rookt u? Hoeveel per dag ?.........
o Nam u tijdens de laatste weken regelmatig medicamenten?............
(schrijf de merknamen hieronder aub)
OMCIRKEL
_Zie
ja
neen
ja
neen
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
neen
neen
neen
neen
neen
neen
neen
I
neen
neen
neen
neen
neen
ommezijde
à
TAN D H E E L KU N D I G E
V R AG E N LIJ
ST (aankru isen, doorstrepen of nvu len)
i
Controle door de tandarts
I
n 6 maand
o
Datu m laatste tandsteenverwijderi ng
o
Bloedt uw tandvlees bij het poetsen?
r bij probleem
n jaarlijks
:
I
n nooit
Denkt u dat er tanden los staan in uw mond? n ja
Heeft u tanden die uitzakken of verplaatsen?
!
ja
Heeft u personen in de familie met dezelfde klachten?
!Ja
Heeft u last van mondgeur
af en toe
n altijd
n neen
n geen idee
n neen
I
!ja
tr neen
tr neen
tr SOMS
I
r _x/dag
geen idee
o
Poetsgewoonte
a
Op welk tijdstip van de dag?
tr's morgens
n 's avonds
n meer
o
Poetst u met een elektrische borstel?
!ja
tr neen
tr SOMS
o
Poetst u uw tong?
trja
tr neen
tr SOmS
a
Wie leerde u HOE te poetsen?
o
Hoe lang duurt een poetsbeurt van uw tanden?
tr soms
n
2xlweek
1rldag
Waarmee reinigt u tussen de tanden?
Hoe vaak reinigt u tussen de tanden?
n
u? n uit de reclame
a
Welke tandpasta gebruikt
a
Draagt u een uitneembare gebitsprothese?
dagelijks
r wekelijks
n bij apotheek
! naam:
D neen
/ r ln de onderkaak alleen
n in de bovenkaak alleen
./ Bent u hiervan tevreden?
nja
í Hoe reinigt u dit gebit?
n borstel
r tabletjes
./ Hoe vaak? n dagelijks
n wekelijks
tr
./ Houdt u de prothese 's nachts in? tr ja tr SOMS
.
Welke waarde hecht u aan uw eigen mond/tanden?
o
Wat zijn de klachten waarmee u naar ons komt?
r minder
n
ja, sinds
r
beide
_
jaar
D neen
I
tandpasta
n nooit
Verwijsbrief enlof radiografies klaarhouden aub.
BELANGRIJK: het specialisme Parodontologie is wettelijk erkend door het RZ{V.
Mits bepaalde voorwaarden is er gedeeltelijke terugbetaling voorzien voor sommige
behandelingen. Uw parodontoloog zal u hierover zeker inlichten.
Datum:
Handtekening