Vragenlijst bij de projectoproep ter verbetering van de interculturele

Vragenlijst bij de projectoproep ter verbetering van de
interculturele dialoog en ter ondersteuning van diversiteit en sociale samenhang.
(Gelieve bij deze vragenlijst een intentienota van maximaal 20.000 karakters (inclusief spaties)
en een begrotingsraming van het project te voegen. Vzw’s voegen ook de begroting van de vzwprojectdrager en de goedgekeurde rekeningen van het jaar 2015 toe)
Uiterlijk op 10 november 2016 terug te sturen via aangetekende zending EN e-mail
naar het Kabinet van de Minister-President van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest:
Hertogsstraat 9
1000 BRUSSEL
[email protected]
U heeft Adobe Reader (of gelijkaardige software) nodig om het formulier op uw computer in te kunnen vullen.
A. ALGEMENE INFORMATIE OVER HET PROJECT EN DE PROJECTDRAGER.
Titel van het project :
Volledige naam van de projectdrager :
Afkorting naam van de projectdrager :
Juridische situatie (aanvinken) :
gemeente Stichtingen van openbaar nut
vzw opgericht door een openbare overheid/vzw die een openbare overheid vertegenwoordigt
vzw OCMW
andere (veduidelijk :
)
Ondernemingsnummer van de Kruispuntbank :
Adres van de maatschappelijke zetel :
Adres van de activiteitenzetel op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (indien verschillend) :
Bankrekeningnummer (waarop de subsidie mag worden gestort) :
BE _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
Naam en gegevens van de verantwoordelijken van de projectdragende instantie (voorzitter of
gemachtigde persoon + penningmeester of verantwoordelijke voor de boekhouding):
Naam en gegevens van de verantwoordelijke(n) van het project waarvoor de subsidie wordt aangevraagd:
Krijgt de instelling reeds subsidies?
JA
NEEN
Zo ja, welke zijn de andere financieringsbronnen? Verduidelijk of het om eenmalige of terugkerende
financieringen gaat.
Krijgt het project andere subsidies?
JA
NEEN
Zo ja, welke zijn de andere financieringsbronnen? Verduidelijk of deze eenmalig of terugkerend, nog
in afwachting of al bevestigd zijn. Geef ook aan in welke mate deze financieringen bijdragen tot de
uitvoering van het voorgestelde project:
Zo niet, verklaar of er subsidieaanvragen zijn ingediend en in welke mate deze mogelijke subsidies
zullen bijdragen tot de totale begroting van het project OF leg uit waarom u geen andere subsidies
geniet:
B. ALGEMENE INFORMATIE OVER DE PARTNERS VAN HET PROJECT.
Wordt het project gedragen in partnerschap met andere instellingen?
JA
NEEN
Zo ja,
Naam van de projectpartners:
Juridische situatie (aanvinken) :
gemeente Stichtingen van openbaar nut
vzw opgericht door een openbare overheid/vzw die een openbare overheid vertegenwoordigt
vzw andere (veduidelijk :
)
OCMW
Ondernemingsnummer van de Kruispuntbank:
Adres van de maatschappelijke zetel:
Adres van de activiteitenzetel op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (indien verschillend):
Naam en gegevens van de verantwoordelijke(n) van het project waarvoor de subsidie wordt aangevraagd:
Inbreng van elke partner in het project (voeg voor elke partner een formele verbintenisakte van het
project toe)
Zo niet,
verklaar waarom uw project geen partners heeft:
C. INFORMATIE OVER HET GEVRAAGDE BEDRAG.
Bedrag van de subsidieaanvraag:
Type gedeclareerde in aanmerking komende kosten:
werking
personeel
infrastructuur andere (verduidelijk:
Periode voorzien voor de financiële uitvoering van het project:
D. BIJZONDERE INFORMATIE OVER HET PROJECT.
Beschrijving van het project (max. 1000 karakters):
)
Doelstellingen van het project (max. 1000 karakters):
Doelgroepen van het project (geef details over de doelgroepen en leg uit in welke mate het project
past in een interculturele context; max. 1000 karakters):
Uitvoeringskalender van het project (geef kort uitleg bij elke fase van het project):
Actieterreinen:
Het project heeft betrekking op :
EEN WIJK VERSCHILLENDE WIJKEN IN EEN GEMEENTE
EEN HELE GEMEENTE VERSCHILLENDE WIJKEN IN VERSCHILLENDE GEMEENTEN
VERSCHILLENDE GEMEENTEN HEEL HET GEWEST
Verduidelijk:
In welke mate heeft de projectdrager en/of zijn partner(s) een geldige ervaring of expertise op het
vlak van sociale samenhang, culturele bemiddeling of interculturaliteit? (leg uit)
Kan het project wederkerend zijn?
JA
NEEN
Zo ja, hoe?
Werd het project reeds in deze vorm of in een gelijkaardige vorm uitgevoerd?
JA
NEEN
Zo ja, leg uit waarom dit project in het bijzonder volledig nieuw en vernieuwend is:
Zo niet, leg uit in welke mate het project nieuw en vernieuwend is:
Beschrijf kort welke stappen en werkwijzen u zal hanteren bij de uitvoering van het project (max.
1000 karakters):
Levert het project een eindproduct op?
JA
NEEN
Zo ja, in welke vorm?
Past het project in een kader van gendergemengdheid?
Leg uit:
JA
NEEN
Past het project in een kader van generationele gemengdheid?
NEEN
JA
NEEN
Leg uit:
JA
Draagt het project bij tot culturele bemiddeling?
JA
Leg uit:
Past het project in een kader van culturele gemengdheid?
NEEN
Leg uit:
Past het project in een kader van sociale gemengdheid?
JA
NEEN
Zo ja, hoe?
Welke evaluatiemethodologie wenst u voor het project te hanteren?
Bijkomende opmerkingen:
Documenten in bijlage (aantal en type):
Gedaan te
Eensluidend verklaard.
[Handtekening]
, op
2016.