Aanvraag tot opname van medisch materiaal op het formularium
advertisement
Aanvraag tot opname van medisch materiaal op het formularium medische materialen I. Document in te vullen door aanvragende arts 1) Aanvraag Datum aanvraag: .. /.. /20 Naam: …………………………………………………………………………………… Dienst / discipline: ……………………………………………………………………... 2) Materiaal Merknaam: ……………………………………………………………………………… Korte beschrijving en gebruik van het materiaal (therapeutische indicaties): …………................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Afmeting en referenties van het materiaal: …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Firma: …………………………………………………………………………………… Kan het materiaal gebruikt worden in andere disciplines? □ Ja □ Neen Indien ja, welke? ………………………………… ……………………………………………………………………………………… 3) Motivatie A) Vervanging van een soortgelijk materiaal dat reeds op formularium staat Welk? …………………………………………………………………………………… Belang in vergelijking met ander materiaal van hetzelfde type Therapeutische verbeteringen: ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Verbeteringen op het vlak van veiligheid: ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Verbeteringen op het vlak van gebruikersvriendelijkheid: ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Financieel belang (directe of indirecte kosten): ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Ten gevolge van vervanging van medische apparatuur: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… B) Nieuw materiaal, geen soortgelijk materiaal op formularium staat Therapeutische indicaties: ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 4) Financiële informatie Schatting van het jaarlijks verbruik: …………………………………………………. Is er een kostenbesparend effect? …………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………. Artsenprestaties waarbij het materiaal zal gebruikt worden: ……………………… ……………………………………………………………………………………………. Bestaat er consensus binnen uw medische discipline over de opname van dit materiaal? □ Ja □ Neen 5) Document II laten invullen door firma Handtekening en stempel van de aanvragende arts: Aanvraag wordt pas behandeld indien een volledige aanvraag (= document 1 en 2 volledig ingevuld) wordt bezorgd aan: medisch operationeel directeur [email protected] apotheker hoofd van dienst [email protected] procesmanager “corebusiness” [email protected] Akkoord / weigering* van het bureau CMM op …………… Dossiernummer:……………………………………………… *bij negatief advies van het bureau CMM, zal dit dossier voorgelegd worden aan het plenaire CMM II. Document in te vullen door de firma 1) Aanvraag Datum aanvraag: .. /.. /20 Contactgegevens leverancier + naam contactpersoon (voor bijkomende inlichtingen – stalen): …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... Notificatienummer als verdeler van medische hulpmiddelen (FAGG): ……………. ……………………………………………………………………………………………... 2) Materiaal Merknaam: ……………………………………………………………………………… Korte beschrijving en gebruik van het materiaal: …………..................................... …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Naam fabrikant: ………………………………………………………………………….. Afmeting en referenties van het materiaal: …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... Verpakking: ………………………………………………………………………………. Eenheidsprijs excl BTW (offerte toevoegen):……………………………………….... BTW: □ 6% □ 21% Aanvaard u de aankoopvoorwaarden van het AZ Nikolaas? ………………………. Leveringstermijn: ………………………………………………………………………… Discipline waarvoor het materiaal is bestemd: ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………... Is er een specifieke indicatie waarvoor het gebruik van dit materiaal is aanbevolen? ……………………………………………………………………………... Materialen waaruit het voorgestelde artikel is vervaardigd: ………………………… ……………………………………………………………………………………………... Bevat het materiaal latex? ……………………………………………………………… Is het materiaal NMR-compatibel? ……………………………………………………. Is dit materiaal bestemd voor: □ eenmalig gebruik? □ hergebruik? Preciseer hoeveel keer het materiaal maximum mag worden gebruikt: ………… ……………………………………………………………………………………………... Welke is de reinigingsmethode, desinfectiemethode en/of sterilisatiemethode? ……………………………………………………………………………………………... Moet dit materiaal op specifieke wijze gestockeerd worden? Indien ja, welke? ……………………………………………………………………………………………... Is het gebruik van een specifieke uitrusting nodig voor dit materiaal (injectiepomp, monitor,…)? Indien ja, preciseer? ……………………………………. Voeg CE-attest toe aan dit dossier 3) Terugbetaling □ Ja □ Neen Indien ja, notificatienummer: ………………………………. Nomenclatuurnummer: …………………………………………………………………. Identificatienummer (limitatieve lijst): …………………………………………………. Notificatie vereist: 4) Motivatie Motief voor de presentatie van dit materiaal: o Nieuw materiaal zonder equivalent op de markt o Nieuw materiaal in uw gamma met equivalenten op de markt o Technische verbetering van bestaand materiaal in uw gamma (verduidelijk om welke verbetering het gaat): ……………………………….. o Financieel voordeel: ……………………………………………………………. o Andere (verduidelijk): …………………………………………………………... 5) Algemene informatie Werd het materiaal voorgesteld aan iemand binnen het ziekenhuis? □ Ja □ Neen Indien ja, aan wie? ………………………………………………………………………. Werd het materiaal al getest door het ziekenhuis? □ Ja □ Neen Indien ja, door wie? …………………………………………………………………… Datum, naam en handtekening van de afgevaardigde:
