Aanvraag botdensitometrie

Tel 015/50 54 90
Fax 015/50 54 99
[email protected]
Nucleaire Geneeskunde
Dr. A. De Waele
Dr. I. D’Hoore
Route 165
aanvragende arts
naam/RIZIV-nr/handtekening
adressogram
datum aanvraag: …./…./….….
Kopie:
□ Huisarts : ……………………………......................
□ Andere : …………………………………………….
Aanvraag botdensitometrie
Graag screening osteoporose door middel van DXA om de T-score te berekenen thv de LWZ (L1-L4 of L2-L4) en de heup.
☐ Patiënt komt niet in aanmerking voor terugbetaling onderzoek.
☐ Patiënt komt in aanmerking voor terugbetaling onderzoek wegens:
□
□
Vrouw van meer dan 65 jaar met een familiale geschiedenis van osteoporose namelijk een heupfractuur bij familie van
de eerste of tweede graad.
Ongeacht de leeftijd of het geslacht, indien één of meer van de volgende risicofactoren aanwezig zijn:
□ Niet oncologische low impact wervelfractuur.
□ Antecedent van een perifere low impact fractuur met exclusie van fractuur thv vingers, tenen, schedel, gelaat
of van de cervicale wervelzuil.
□ Een corticotherapie > 3 maanden aan een equivalent van > 7.5 mg prednisolone/dag.
□ Oncologische patiënten onder anti-hormonale therapie of in menopauze als gevolg van de oncologische
therapie.
□ Patiënten met minstens één van de volgende risico aandoeningen:
□ Vroegtijdige menopauze (< 45 jaar).
□ Reumatoïde artritis.
□ Evolutieve niet behandelde hyperthyroïdie.
□ Hyperprolactinemie.
□ Langdurig hypogonadisme (inbegrepen orchidectomie of langdurige behandeling met een GnRH
analoog).
□ Renale hypercalciurie.
□ Primaire hyperparathyreoïdie.
□ Osteogenesis imperfecta.
□ Ziekte/Syndroom van Cushing.
□ Anorexia nervosa met Body Mass Index < 19kg/m2.
Gelieve te vervolledigen (gegevens in het kader van de verplichte FRAX-analyse):
Geslacht: ☐ man / ☐ vrouw
Gewicht: ……. kg
Vroegere fracturen: ☐ ja / ☐ neen
Wervelindeuking: ☐ ja / ☐ neen
Heupfracturen bij verwanten tot 2e graad: ☐ ja / ☐ neen
Roken: ☐ ja / ☐ neen
Corticoïdgebruik: ☐ ja / ☐ neen
Reumatoïde arthritis: ☐ ja / ☐ neen
Alcoholgebruik > 3 eenheden per dag: ☐ ja / ☐ neen
Lengte: ……. cm