aanvraagformulier soc project

LC Evergem - Vlaamse Valleien
F- SOCCOM
Aanvraag tot ondersteuning / financiële tussenkomst
Gegevens van de organisatie
Naam:
Straat en nr:
Postcode:
Telefoon:
E-mail:
Gemeente/Stad:
Fax:
vzw
feitelijke vereniging
andere (omschrijf)
JURIDISCHE ENTITEIT
Statuut:
Ondernemingsnr.:
Raad van bestuur:
Voorzitter:
Secretaris:
Penningmeester:
parastatale
openbare dienst
(naam en adres)
Leden
(Omschrijf kort of voeg de statuten toe)
ADMINISTRATIEVE ENTITEIT
Maatschappelijk
doel van de
organisatie:
Naam:
Straat en nr:
Postcode:
Telefoon:
E-mail:
Ondernemingsnr.:
Contactpersoon:
Naam:
Telefoon:
GSM:
E-mail:
Functie:
Gemeente/Stad:
Fax:
(indien verschillend)
Voornaam:
Fax:
(omschrijf kort)
Activiteit van de
entiteit:
Is de organisatie erkend door een overheid?
ja
neen (zo ja, voeg kopie van de erkenning toe.)
Ontvangt de organisatie subsidies?
ja
neen
Zo ja, voor wat?
gebouwen
werking
personeel
andere (omschrijf)
Ontvangt de organisatie andere financiële tussenkomsten?
ja
neen
Zo ja, welke?
versie 1.01
Pagina 1 van 2
Goedgekeurd – ../../….
LC Evergem - Vlaamse Valleien
Projectgegevens
Projectnaam:
Projectomschrijving
(Geef een korte omschrijving van het project)
Projectbegroting:
Geef een korte begroting weer van het project of voeg je uitgebreide begroting in bijlage toe.
Bedrag
Uitgaven
Omschrijving
Bedrag
PROJECT
Inkomsten
Omschrijving
Ondersteuning:
Totaal
Wordt dit project gesubsidieerd?
Zo ja door welke overheden?
Totaal
Wordt dit project gesteund door andere organisaties?
Zo ja door welke organisaties? (geef naam en contactpersoon)
Tussenkomst LCE-VV: (welke tussenkomst wordt aan LCE-VV gevraagd?)
hand- en spandiensten
Leg uit:
financiële tussenkomst
eenmalig
meerdere jaren
Welk bedrag?
andere
Leg uit:
ja
neen
ja
neen
Hoeveel jaren?
Diversen:
Bent U bereid Uw organisatie/project voor te stellen/toe te lichten op een vergadering?
ja
Bent U bereid de hulp van LCE-VV kenbaar te maken via publicaties of aanbrengen van het logo?
versie 1.01
neen
ja neen
Pagina 2 van 2
Goedgekeurd – ../../….