Aangifte van lichamelijk ongeval

Aangifteformulier
Ethias verzekering Prins-Bisschopsingel 73 3500 Hasselt
Aangifte van lichamelijke ongeval Vlaamse Atletiek Liga (verzekeraar Ethias)
Dit formulier steeds afgeven aan de secretaris van ZWAT( Niet rechtstreeks naar Ethias sturen)
Vandenbergh Wouter
Dambrugstraat 7/D
9120 Melsele
[email protected]
gsm : 0476/31.61.01
Datum van ongeval:
Om welk ongeval gaat het:
Lichamelijk
Van een sportbeoefenaar
Uur:
Materieel
Van een andere verzekerde
1.Onderschrijver
Vlaamse Atletiek Liga
Marathonlaan
1020 Brussel
Lichamelijk en Materieel
Van een derde
2. Naam van de verzekerde club
ZWAT vzw
Heirbaan 78
2070 Zwijndrecht
3. Inlichtingen in verband met het slachtoffer
Dhr.
Mevr.
Mej.
Lidnummer :
Naam :
Taal : N
F
Voornaam :
Adres :
Postcode :
Gemeente :
Land :
Geboortedatum :
Indien het slachtoffer minderjarig is : Wettelijke
vertegenwoordiger
Dhr.
Mej.
Naam :
Voornaam :
Adres :
Postcode :
Gemeente :
Land :
Beroep :
Rekeningnummer :
/
4. Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval
Speler
Scheids- of lijnrechter
Official
Toeschouwer
5. Inlichtingen in verband met het ongeval
Wanneer heeft het ongeval zich voorgedaan?
Tijdens deelname aan activiteit
Op weg naar of van de activiteit
Verplaatsing:
Individueel
In groep
Mevr.
/
Afgevaardigde
Andere
Gebruikte vervoermiddel :
Beschrijving van het ongeval ( oorzaken, omstandigheden, gevolgen en/of veroorzaakte schade) :
6. Is er een andere verzekerde of derde betrokken bij het ongeval ?
Andere verzekerde
Is deze gekend ? Ja
Derde
Dhr
Mevr.
Mej.
Naam :
Taal :
Voornaam :
Naam wett. vertegenw. bij minderjarige :
Adres :
Poscode :
Gemeente :
Functie :
Geboortedatum :
/
/
Is er nog een verzekerde of derde betrokken bij het ongeval?
Ja
Neen
Neen
Land :
7. Is het ongeval te wijten aan een gebrek van de installatie ?
Ja
Neen
Indien ja verklaar :
8. Getuigen:
Dhr.
Naam :
Voornaam :
Adres :
Postcode :
Functie :
Dhr.
Naam :
Voornaam :
Adres :
Postcode :
Functie :
Mevr.
Mej.
Taal :
Gemeente :
Mevr.
Land :
Mej.
Taal :
Gemeente :
9. Verbaliserende instantie
Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende instantie ?
ja
Ja
Indien ja, door wie
: ………………………….
Nummer van het proces-verbaal
:…………………………
Datum van het proces-verbaal
: ……. /…….. /…………
10. Bijkomende inlichtingen
Ondervindt het slachtoffer een arbeidsongeschiktheid ?
Land :
ja
neen
onbekend
Werd er voor dit ongeval reeds een medisch attest ingevuld door een arts ?
ja
neen
Aard van letsel :
Plaats van letsel :
11. Gegevens van de persoon die de aangifte ingevuld heeft
Naam en voornaam:
Functie :
Telefoon :
Eventuele opmerking: