Ongevalsformulier - DeGraaf Contracting

FRM 04 Ongevallenformulier DeGraaf Contracting
Vestiging……
Registratie Nr.
Naam opdrachtgever:
Datum & tijd ongeval:
Naam project:
Naam medewerker DeGraaf:
Adres / Postcode project:
Functie medewerker:
Plaats project:
Personeelsnummer:
Soort project:
Ongevallenformulier ngevuld door:
Bijzonderheden ongeval:
Ja
Nee
Bijzonderheden tijdens ongeval:
Ja
Ongeval met dodelijke afloop
Werd er buiten gewerkt
Ongeval met materiële schade > €50.000,00
Werd er binnen gewerkt
Ongeval met milieuschade
Werd er op hoogte gewerkt
Ongeval met geestelijke schade
Werd er in een besloten ruimte gewerkt
Ongeval met persoonlijk letsel
Waren er slechte weersomstandigheden
Ongeval met verzuim/werkverlet > 1dag
Is er een bezoek gebracht aan een EHBO post
Ziekenhuisopname van toepassing
Werden alle PBM ’gedragen (zo ja welke )
Werkschoenen
Bijz. PBM:
Helm
Werkkleding
Plaats letsel:
Arm
Hand/vinger
Knie
Schouder
Bril
Gehoorbescherming
Gekeurde PBM:
Soort letsel:
Been
Hoofd
Oog
Voet/teen
Enkel
Inwendig
Romp
Overig
Brandwond
Fractuur (botbreuk)
Schaafwond
Snijwond
Kneuzing/verstuiking/ Verrekking/verzwikking
Anders:
Met welke werkzaamheden was betrokkene bezig ten tijde van het ongeval:
(indien mogelijk foto’s bijvoegen)
Nauwkeurige omschrijving van de (mogelijke) oorzaak het ongeval:
(indien mogelijk foto’s bijvoegen)
Nee
Welke corrigerende maatregelen zijn er genomen om herhaling te voorkomen:
Getuige:
1
2
3
Naam getuige:
Bedrijf:
Indien er een nader onderzoek heeft plaatsgevonden hiervan een verslag invullen:
Paraaf :
Telefoon Nr.
(indien mogelijk foto’s bijvoegen)
Datum:
Ongevallenformulier DeGraaf Contracting versie 2015-01