INLICHTINGENFORMULIER Familienaam van het kind

INLICHTINGENFORMULIER
Familienaam van het kind …………….………………………………………..
Voornaam ………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer thuis ………………………………………………………….
E-mailadres ………………………………………………………………………
Geboortedatum ….………………………………………………………………
Geslacht meisje / jongen
Nationaliteit …………………………………………………………………….
Naam en voornaam vader : ……………………………..……………….……
Vader bereikbaar via tel werk …………………… GSM ………………….
Naam en voornaam moeder : ……………………………..……..……….…..
Moeder bereikbaar via tel werk ……….……………GSM .…………………
Naam, adres en telefoonnummer van contactpersoon die kan opgeroepen
worden bv. bij ongeval of ziekte indien ouders niet te bereiken zijn :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Naam en telefoonnummer huisarts : …………………………………….……
Overgevoeligheid/allergie voor : ………..……………………………………...
………………………………………………………………………………………
Bijzonderheden mbt. gedrag : ……………..……………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Andere aandachtspunten :
………………………..……………………………….…………………………....
………………………………………………………………………………………
…………………………………….….…………………………………….……….
Kleefbriefje mutualiteit v/h kind
(niet volledig vastkleven aub)
Kleefbriefje mutualiteit v/h kind
(niet volledig vastkleven aub)
School van het kind ………………………………………………………………
Adres vader, indien dit verschilt met het kind ………………………..…………
……………………………………………………………………………………….
Adres moeder, indien dit verschilt met het kind ………………………….……
……………………………………………………………………………………….
Door wie wordt het kind meestal afgehaald : …………………………………..
Wie mag het kind ook komen afhalen (graag begel. verwittigen)
………….……………………………………………………………………………
…….…..…………………………………………………………………………….
Factuur mag opgemaakt worden op naam van …………………………..……
Op adres …………….…………….…………………………………….……….
……………………………………………………………………………………….
Aanvraag sociaal tarief omwille van een beperkt inkomen
Bij ‘JA’ : vul ook formulier sociaal tarief + bewijsstukken in
JA / NEE
Attest gezinssamenstelling dient bijgevoegd te worden, als bewijs van
woonst. Op basis hiervan heeft u ook recht op een reductietarief van –25%
bij 2 of meer kinderen gelijktijdig op de opvang.
Ondergetekende,
…………………………………………………………………,vader/moeder
verklaart hierbij een exemplaar van het huishoudelijk reglement van de
buitenschoolse opvang te hebben ontvangen en akkoord te gaan met de
bepalingen ervan. Hij/zij geeft hierbij ook de toestemming tot het verlenen
van de nodige medische hulp aan zijn/haar kinderen, indien de situatie dit
vereist.
……………………………. (datum) ………………………….. (handtekening)