Vragenlijst ouders

Vragenlijst ouders
Wilt u de antwoorden voor de duidelijkheid in een andere kleur invullen?
Persoonlijke gegevens
Achternaam van de vader:
Achternaam van de moeder:
Achternaam van het kind:
Voornaam:
Geslacht (jongen/meisje):
Geboortedatum:
Adres ouder / verzorger:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
E-mail van verzorgende ouder(s):
Adres, mailadres en telefoonnummer van eventuele ex-partner:
Gezinssamenstelling
Uit welke leden bestaat het gezin?
Naam broertje/zusje:
Leeftijd:
Naam vader:
Leeftijd:
Naam moeder:
Leeftijd:
Beroep/functie vader:
Beroep/functie moeder:
Wie is uw Zorgverzekeraar:
Bent u aanvullend verzekerd, zo ja, hoe?
Door wie bent u verwezen?
Naam en telefoonnummer van de school:
Naam van de leerkracht/groep?
Eerste levensmaanden
Hoe verging het de moeder? Had ze last van postnatale depressie, kraambedpsychose?
Waren er medische problemen met uw kind?
1
Welk temperament had uw kind als baby: rusteloos, prikkelbaar, huilerig?
Waren er bijzonderheden betreffende drinken, eten, slapen, contact maken?
Functieontwikkeling in de afgelopen jaren
Hoe verliep de grove motoriek (lopen, bal gooien) en de fijne motoriek (tekenen, schrijven)?
Hoe verliep de spraak/taalontwikkeling (leren praten, stotteren)?
Zijn of waren er bijzonderheden betreffende de eetgewoontes van uw kind?
Had of heeft uw kind slaapproblemen (lang/kort slapen, moeilijk inslapen/doorslapen)?
Slaapt en/of sliep het kind het alleen of met anderen (vader/moeder/broer/zusje e.d.)?
Hoe verliep de zindelijkheidstraining?
Hoe verliep de seksuele ontwikkeling (bewustzijn van eigen geslacht) en hoe denkt u zelf over seksuele
voorlichting (op welke leeftijd, op welke wijze)?
Relationele ontwikkeling in de afgelopen jaren
Op welke wijze hecht uw kind aan belangrijke personen (ouders, familieleden, leerkrachten, oppas e.d.)?
Hoe is de omgang met broertjes en zusjes?
Hoe is de omgang met leeftijdgenootjes (medeleerlingen, clubgenootjes)?
In hoeverre kan uw kind zich sociaal gedragen? (beleefd/brutaal, egoïstisch/hulpvaardig)?
Hoe is de omgang met ‘vreemde’ volwassenen?
Welke hobby’s heeft uw kind? (Zit het bijvoorbeeld op een club of doet het iets aan sport)
Emotionele ontwikkeling
Was uw kind eenkennig? En op welke leeftijd?
2
Heeft of had uw kind scheidingsangst? En hoe gaat u daarmee om?
Is of was er sprake van bijzondere angsten?
Had of heeft uw kind last van driftbuien, woedeaanvallen?
Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties?
Hoe is over het algemeen de stemming/humeur van uw kind?
Hoe gaat uw kind om met verlies/frustratie?
Functioneren op school in de afgelopen jaren
Hoe was/is zijn/haar werkhouding op school?
Hoe zijn de leerprestaties en leervorderingen?
Hoe is het gedrag in de klas en op het schoolplein? Volgens wie precies?
Hebben er wisselingen van school plaatsgevonden?
Heeft uw kind peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht?
Is de leerkracht op de hoogte van deze aanmelding? Zo ja, wenst u samenwerking met school?
Medische bijzonderheden
Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke?
Was er sprake van ziektes, ongelukken en ziekenhuisopnames?
Heeft of had uw kind vaak last van hoofdpijn, buikpijn, eczeem, allergieën, enz.?
Had of heeft uw kind tics?
Spel/speelgoed
Met wat voor soort speelgoed speelt (of speelde vroeger) uw kind het liefst?
3
Wat voor spelletjes speelt (of speelde vroeger) uw kind graag?
Speelt (of speelde vroeger) uw kind graag buiten?
Speelt (of speelde vroeger) uw kind graag samen met anderen of het liefst alleen?
Houdt uw kind van drukke of juist van rustige spelletjes?
Kan uw kind zich goed concentreren op wat hij/zij doet?
Creativiteit
Houdt uw kind van muziek?
Houdt uw kind van toneelspelen, verkleden, schminken?
Houdt uw kind van tekenen/schilderen/kleien/knutselen?
Houdt uw kind van vertellen, voorlezen. zelf boeken lezen?
Specifieke gewoonten, gedragsproblemen en angsten (wanneer, waar, hoe erg)
Heeft uw kind last van driftbuien?
Heeft uw kind bepaalde tics? Heeft uw kind last van nagelbijten, haren trekken, duimzuigen?
Vertoont uw kind gedragsproblemen als liegen, stelen, vechten, brandstichten en spijbelen?
Heeft uw kind last van angsten, fobieën of tobt het veel en waar over dan precies?
Bijzondere meegemaakte gebeurtenissen in de afgelopen jaren
Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken en ziekenhuisopnames?
Hebben er zich scheidingsmomenten voorgedaan (bijv. vader/moeder in ziekenhuis) of hebben er
wisselingen plaatsgevonden in de gezinssamenstelling?
Is er sprake van echtscheiding en andere ingrijpende gebeurtenissen in het gezin?
4
Heeft uw kind vervelende seksuele ervaringen gehad met leeftijdgenoten, volwassenen,
bekenden of onbekenden?
De aanmeldingsklacht
Waaruit bestaat de aanmeldingsklacht?
Welk gedrag of welke situatie was de directe aanleiding om nu hulp te zoeken?
Ervaart uw kind deze klacht ook als probleem? Of heeft het zelf een ander probleem?
Wat denkt U dat de oorzaak van de klacht is?
Denk uw kind ook dat daar de oorzaak ligt?
Welk resultaat hoopt u te bereiken?
Wat wil uw kind bereiken?
Wat zou volgens u de oplossing zijn?
Vindt uw kind dat ook?
Welke bijkomende problemen geeft de klacht?
Welke medicijnen gebruikt uw kind? Sinds wanneer? Met welk resultaat?
Wat heeft u al gedaan aan de klacht?
Met welk resultaat?
Gedragsprobleem/stoornis
Is er sprake van ernstige gedragsproblematiek volgens u?
Zijn de problemen in de vroege jeugd begonnen: babytijd, peutertijd of in groep 3 van de basisschool?
Zijn er familieleden met ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder)?
Past uw kind zich in nieuwe situaties gemakkelijk aan?
5
Is uw kind in staat om zich in te leven in de ander?
Zijn er omstandigheden die het gedrag van uw kind verklaren?
Kan uw kind over zichzelf en zijn/haar gedrag nadenken?
Is uw kind vrijwel voortdurend agressief of hangt dat af van de omstandigheden? Of is uw kind overwegend
verlegen en/of angstig of juist situatiegebonden verlegen en/of angstig?
Is uw kind snel gefrustreerd? Hoe uit zich dat?
Op welke wijze liegt uw kind? Hoe is de morele ontwikkeling (gewetensfuncties) van uw kind?
Vertoont uw kind vermijdingsgedrag? Is uw kind faalangstig?
Is uw kind bovenmatig alert, lijkt het steeds op zijn/haar hoede?
Blijft uw kind actief wanneer het in gesprek is?
Hoe laat uw kind zich troosten?
Overige relevante gegevens
Wat is de naam en het adres van uw huisarts?
Welke hulpgevende instanties hebt U al geraadpleegd (kinderpsycholoog/psychiater, arts, RIAGG)?
Naam en adres en telefoonnummer:
Welke school bezoekt uw kind? Graag met adres en telefoonnummer.
Wat de naam van de leerkracht, mentor, coördinator?
Graag ook met naam, adres (emailadres) en telefoonnummer:
Mocht het in het belang van uw kind nodig zijn om contact met bovenvermelde personen op te nemen, heeft
u daar dan bezwaar tegen?
Overige vragen
Zijn er andere belangrijke feiten te melden over de huidige situatie van uw kind?
6
Welke gevoelens zijn volgens u voor uw kind het lastigst om aan u te laten zien?
Welke gedrag van uw kind is voor u het lastigst om te begrijpen (of om mee om te gaan)?
Van welk gedrag (van uw kind) heeft uw kind zelf het meeste last?
Hoe gaat u hier nu zelf mee om?
Bent u daar tevreden over, of zou u het anders willen?
Kwaliteiten. Vast enkele vragen hierover aan de ouders:
Wilt u minstens twee kwaliteiten van uw kind benoemen.
Kunt u zich een concrete situatie herinneren waarbij deze kwaliteiten naar voren kwamen?
Wanneer, in welke situaties doet dit gedrag zich het meeste voor?
Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst.
7