Aanmeldformulier - Stichting Allure

Kreek 14 1654JX
[email protected]
Benningbroek 0229-5921408
www.kraaienboom.nl
Aanmeldformulier
Betrokken leerling is ingeschreven per … -… -20…. Handtekening directeur……………….
Gegevens van het kind
Achternaam
………………………………………………………………………………………………………………
Voornamen
………………………………………………………………………………………………………………
Roepnaam
……………………………………………………………………j/m
Geboortedatum
………………………………………………………………………………………………………………
Straat en huisnummer woonadres
……………………………………………………………………………………..
Postcode en woonplaats
………………..
…………………………………………………………….
Burgerservicenummer
……………………………………………………………………………………..
Gezindte
……………………………………………………………………………………..
Eerste nationaliteit
……………………………………………………………………………………..
Tweede nationaliteit
……………………………………………………………………………………..
Land van herkomst vader
……………………………………………………………………………………..
Land van herkomst moeder
……………………………………………………………………………………..
Deelname VVE
Ja
Nee
Zo ja, wat is de naam van het VVE programma …………………………………………………………………………
Vorige school
Zo ja, naam en adres van de vorige school
Ja
Nee
…………………………………………………………………………
Huisarts/ tandarts en medisch
Naam huisarts
………………………………………………………………………………………………………………
Adres huisarts
………………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer huisarts
……………………………………………………………………………………..
Verzekeringsmaatschappij ziektekosten…………………………………………………………………………………….
Polisnummer ziektekosten
……………………………………………………………………………………..
Medicijngebruik
Ja
Nee
Indien ja, welke medicijnen
……………………………………………………………………………………..
Heeft het kind een allergie
……………………………………………………………………………………..
Welke producten mag het kind niet gebruiken …………………………………………………………………………..
Naam tandarts
………………………………………………………………………………………………………………
Adres tandarts
………………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer tandarts
……………………………………………………………………………………..
Gezin
Zijn beide ouders / pleegouders / verzorgers woonachtig op hetzelfde adres als het kind
Ja
Nee
Aantal kinderen in het gezin
…………………….. Plaats van het kind in het gezin ………………………
Telefoonnummer woonadres ……………………..
Mobiel nummer vader
…………………….. Mobiel nummer moeder
……………………….
E-mail adres
…………………………………………………………………………………………………..
Eventueel telefoonnummer in geval van nood ……………………………….. Naam ……………………….
Ouders geven wel/ geen
toestemming voor het plaatsen van foto’s op de website.
Eventuele opmerkingen
Opleidingsgegevens van de eerste ouder/pleegouder/verzorger (let op, cursussen tellen niet mee!!)
Achternaam (meisjesnaam)
…………………………………………………………………………………….
Voorletters
………………………………
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
.. - .. - ….
Opleiding gevolgd na de basisschool of speciale basisschool of school voor speciaal onderwijs
Ja
Nee
Indien nee, dan kunt u stoppen met de vragen over de eerste ouder /pleegouder/ verzorger.
Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van een van de volgende opleidingen of
een daarmee vergelijkbare opleiding? (en daarna mogelijk nog andere opleidingen gevolgd).
VMBO, theoretische leerweg of gemengde leerweg)
…………………
MAVO (niveau c of d)
…………………
HAVO
…………………
VWO
…………………
Overig vergelijkbaar, bijvoorbeeld MULO, MMS, HBS of een gelijkwaardige buitenlandse opleiding
Ja
Nee
Handtekening
Opleidingsgegevens van de tweede ouder/pleegouder/verzorger
Achternaam (meisjesnaam)
…………………………………………………………………………………..
Voorletters
……………………………….
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
.. - .. - ….
Opleiding gevolgd na de basisschool of speciale basisschool of school voor speciaal onderwijs
Ja
Nee
Heeft u nee ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragen.
Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van een van de volgende opleidingen of
een daarmee vergelijkbare opleiding? (en daarna mogelijk nog andere opleidingen gevolgd).
VMBO, theoretische leerweg of gemengde leerweg) ………………….
MAVO (niveau c of d)
………………….
HAVO
………………….
VWO
………………….
Overig vergelijkbaar, bijvoorbeeld MULO, MMS, HBS of een gelijkwaardige buitenlandse opleiding
Ja
Handtekening
Nee