Vragenlijst Buitenlandkeuring
advertisement
VRAGENFORMULIER BUITENLANDKEURING Keuringsdatum: _____________________________ Keurend arts: ________________________________ Identiteit nr. ____________________________________ Naam ____________________________________ Geslacht: Geboorte datum ____________________________________ Gehuwd: Adres ____________________________________ PC / Woonplaats _________________________ Telefoon privé ____________________________________ Mobielnr. _______________________________ (toekomstige) functie _______________________________________________________________________________ Toekomstig verblijf _________________________________________________________________________ (land) Verblijfsduur _______________________________________________________________________________ Verblijfsomstandigheden ▢ stad, ▢ platteland, ▢ dorp, ▢ plattelandswoning, ▢ stadse woning ▢ hotel Medische voorzieningen ▢ geen of nauwelijks, ▢ eenvoudige medische zorg, ▢ polikliniek, ▢ ziekenhuis Naam + adres huisarts _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Komen of kwamen in uw naaste familie (vader / moeder / opa / oma / broers / zusters) beneden de 60 jaar gevallen voor van: hoge bloeddruk t bekend _______________________________________ hartinfarct _______________________________________ plotse dood _______________________________________ hersenbloeding of trombose _______________________________________ suikerziekte _______________________________________ Heeft u last of last gehad van een van de onderstaande aandoeningen? 1. Beklemming of pijn op de borst / hartinfarct / ritmestoornis / hartoperatie 2. Hoge bloeddruk 3. Astma, epilepsie, suikerziekte 4. Maagzweer 5. Nierziekte (bv. stenen) 6. Psychiatrische aandoeningen (bv. angstaanvallen, depressiviteit, psychose) 7. Tuberculose 8. Kanker 9. Suikerziekte 10. Plotseling onwel bevinden (zwart voor de ogen, wegdraaien, zweverig)? 11. Heeft u last van uw nek, rug, schouders, armen, heupen, knieën, enkels en/of spieren? 12. Heeft u klachten welke samenhangen met een rug of nekhernia? 13. Is uw gezichtsvermogen afgenomen? ee 14. Is uw trommelvlies geperforeerd en / of heeft u last van een loopoor? 15. Heeft u last van een (acute of chronische) bijholteontsteking? pag. 1 16. Heeft u een vaste tandarts Naam: __________________________________ adres: ___________________________________________ Wanneer was uw laatste bezoek aan de tandarts? _________________________________________________ Waarvoor was dit? Heeft u nog meer afspraken? Heeft u last van kiespijn? Heeft u kiespijn na eten of drinken? Heeft u last van bloedend tandvlees (spontaan of na poetsen)? Draagt u een kunstgebit? 17. Heeft u last van spijsverteringsstoornissen? 18. Heeft u een leverziekte (doorgemaakt)? 19. Heeft u last van diarree of van verstopping (obstipatie)? 20. Heeft u bloed bij de ontlasting, of last van aambeien? 21. Bent u astmatisch; heeft u last van kortademigheid? 22. Heeft u recent een longontsteking doorgemaakt; hoest u bloed op? 23. Heeft u wel eens bloed bij de urine of pijn bij het plassen? 24. Heeft u momenteel een ziekte aan nieren, urinewegen, prostaat? 25. Heeft last van hoofdpijn, migraine of duizeligheid? 26. Heeft u last van spataderen en / of dikke enkels? 27. Heeft u last van huidaandoeningen? 28. Heeft u ooit een operatie ondergaan? 29. Bent u ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis? 30. Heeft u vliegangst of hoogtevrees? 31. Heeft u momenteel een tropische ziekte of een geslachtsziekte? ja* 32. Bent u ergens allergisch voor? 33. Gebruikt u medicijnen? Welke ________________________________ Sinds ______________________ Dosering _______________ Welke ________________________________ Sinds ______________________ Dosering _______________ 34. Rookt u? Hoeveel per dag? – – 10 / – 20 / – 30 –3 35. Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag? 36. Staat u op dit moment onder dokters behandeling * Graag uw toelichting (wanneer, behandeling, herstel) Vraagnummer: ______ ________________________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________________ Handtekening cliënt : ……………………………………………… Paraaf arts : ……..………………………………… pag. 2
