aanvraagformulier hygiene attest 2015

stad brugge dienst leefmilieu
contact
Isabelle Debruyne
telefoon
050 44 83 47
AANVRAAGFORMULIER HYGIËNEATTEST VOOR HET VERSTREKKEN VAN GEGISTE
EN STERKE DRANKEN
Het College van Burgemeester en Schepenen ontving, overeenkomstig de Wetsbepalingen
inzake de slijterijen van gegiste dranken, samengeordend op 3 april 1953, en/of de Wet
dd. 28 december 1983 betreffende de vergunning voor het verstrekken van sterke drank,
vanwege:
Naam:.………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Straat+nummer : (adres waar u gedomicilieerd bent) :
…………………………………………………………………………………………………………….
Postcode+gemeente:...………………………………………………………………………………………………………………
Geboren op:.…….……………………………………………………………………………………….………………………….....
Te:.……………………………………………………….…………………………………………………………………………………...
Telefoon/gsm:.………………………………………….…………………………………………………………………………….…
Fax:.………………………………………………………………..………………………………………………..…………………….…
Ondernemingsnummer :
Een aanvraag voor het openen van een slijterij voor gegiste dranken EN/OF vergunning
voor het verstrekken van sterke drank (1).
(Toekomstige) uitba(a)t(st)er van:.……………………………………………………………………….………………..
Soort inrichting (café, bistro, tearoom,…):..…………………………………………………………………………….
Adres:.…………………………………………………………………………………….………………………………………………….
Betreft: een volledig nieuwe zaak/overname van een bestaande zaak:.………………………………..
Vermoedelijke openingsdatum:.…………………………………………………………………..……………………………
Openingsuren:.……………………………….………………………………………………………………………………………….
Wekelijkse rustdag en/of sluitingsperioden:.………………………………….………………………………..………
(1) Voor rekening van
1) Indien het een rechtpersoon betreft (BVBA, VZW,..):
Firmanaam:.……………………………………………………………………………………………………………………….………
Adres:..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Natuurlijke perso(o)n(en) die deel uitmaken van de rechtspersoon/vereniging:
Naam:.…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres:.…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(1) Schrappen indien niet van toepassing
pagina1/2
2007
stad brugge dienst leefmilieu
(1) Indien het een lastgever betreft (iemand treedt op voor rekening van iemand anders):
Lastgever, persoon voor wie wordt opgetreden:
Naam:.………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres:......................................................................................................................
De Stad gaat na
A. of de drankgelegenheid voldoet aan de eisen van de hygiëne.
Bovenvermelde neemt kennis van de volgende wetgeving waaraan bijgevolg dient te
worden voldaan:
-Verordening nr. 852/2004 van het Europese Parlement en de Raad van 29 april 2004
inzake levensmiddelenhygiëne;
-Koninklijk Besluit van 22 december 2005 betreffende levensmiddelenhygiëne;
-Koninklijk Besluit van 13 december 2005 tot het verbieden van het roken in openbare
plaatsen;
-Wet van 22 december 2009 betreffende een algemene regeling voor rookvrije gesloten
plaatsen toegankelijk voor het publiek en ter bescherming van werknemers tegen
tabaksrook;
- Koninklijk Besluit van 28 januari 2010 betreffende de vaststelling van de voorwaarden
van het rookverbodsteken en van de installatie van een ventilatiesysteem;
-Bepalingen van het Algemeen Reglement op de Arbeidsbescherming (Regentsbesluit van
11/02/1946) o.m. wat betreft de hoogte van lokalen;
B. of de uitbater zich niet bevindt in 1 der gevallen van uitsluiting (Moraliteitsattest).
Indien van toepassing ook de rechtspersoon, de lasthebber, vereniging, wanneer in naam
van iemand anders wordt uitgebaat en de inwonende personen.
Handtekening aanvrager
Brugge,………………………………………….
…………………………………………………………….
ns. Caroline Van der Steen
Stadsecoloog Directeur
i.o……………………………………………………
(1) Schrappen indien niet van toepassing
pagina2/2
2007