Vragenlijst nieuwe patiënten Datum

Vragenlijst nieuwe patiënten
Datum ………………
Om u als nieuwe patiënt in onze praktijk gemakkelijker te leren kennen, vragen we u deze
vragenlijst in te vullen. Daarmee kunnen we snel inspringen op uw eventuele
gezondheidsproblemen.
De antwoorden zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden en blijven deel van uw medisch
dossier. Sommige antwoorden staan mogelijk duidelijk in het dossier van uw vorige huisarts;
het is dan voldoende daarnaar te verwijzen.
Wij stellen een kennismakingsgesprek erg op prijs. Daarin kunt u natuurlijk vragen toelichten,
of andere zaken die voor u belangrijk zijn bespreken.
Naam ………………………………………
Geboortedatum ………………………………………
Adres ………………………………………
Telefoon ……………………… GSM ………………...............
Gezin/ woonverband:
o alleenwonend
o samenwonend/ getrouwd met:
o gescheiden
o weduwe/ weduwnaar
Heeft u kinderen? ………………………………
Heeft u één van de volgende aandoeningen (gehad)?
o suikerziekte
o hoge bloeddruk
o hoog cholesterol
o hart- of vaataandoeningen
o longziekten
o depressie, angsten of overspanning
o kanker
o andere ernstige ziekten: ……………………………………………….
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
Zo ja, welke? ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Gebruikt u geneesmiddelen?
Zo ja, welke? ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Graag ook achterzijde formulier invullen.
Rookt u?
o nee
o niet meer; gestopt sinds ……….
o ja, aantal per dag ……….
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag? ………..
Gebruikt u drugs, zo ja; welke en hoeveel? ………..
Wat is uw lengte? ………..
Hoeveel weegt u (ongeveer)? ………..
Bent u allergisch voor
o geneesmiddelen ………....
o bepaald eten of drinken …………
o andere stoffen …………
Heeft u in het verleden
o belangrijke operaties ondergaan ………………………………….
o een ongeluk gehad ………………………………………….
o te maken gehad met mishandeling of (seksueel) geweld? ………….
Welke ziekten komen in uw directe familie voor? (eerst- of tweedelijn)
o suikerziekte
o hart- en vaatziekten
o hersenbloeding
o astma, longemfyseem
o psychische ziekten
o kanker
o erfelijke aandoeningen
o nierziekten
Zijn er andere zaken die volgens u van belang kunnen zijn voor uw huisarts?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
We danken u hartelijk voor uw moeite.
Mw. E. Welleman, huisartsen