MIP-formulier - Huisartsen Eemland
advertisement
Meldformulier HE en HE Zorg Mail het ingevulde formulier naar: [email protected]. Je ontvangt binnen drie dagen een ontvangstbevestiging. Datum melding Datum incident___________ Naam patiënt (niet verplicht) Geboortedatum___________ Naam melder (verplicht) Functie__________________ Duidelijke omschrijving incident: ______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Onder welke categorie valt het incident volgens u □ ICT □ Communicatie □ eigen handelen □ overig □ Organisatie Wat waren de gevolgen voor de patiënt? □ geen □ verlenging behandeling □ psychische schade □ anders, nl. □ lichamelijke schade Dit incident is besproken met: _________________________________ Wat is de reden van het incident? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Zijn er al maatregelen genomen voor preventie? □ ja, nl.________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ □ nee Heeft u ideeën over te nemen maatregelen? Zo ja welk(e): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
