Brainstormwerkblad voor het analyseren van incidenten

WERKBLAD VOOR HET ANALYSEREN VAN INCIDENTEN
WAT IS ER GEBEURD? WAT IS HET PROBLEEM? Beschrijf kort en krachtig de melding.
MAAK EEN TIJDLIJN VAN HET INCIDENT. ONDERSCHEID OORZAAK -> GEVOLG.
LEG DE FOCUS. WAT IS HET WERKELIJKE INCIDENT?
WAT WAS ANDERS DAN ANDERS? WELKE FACTOREN WAREN VAN INVLOED ZODAT HET INCIDENT
KON GEBEUREN (BEINVLOEDENDE FACTOREN)?
Invloeden van buitenaf?
 Stroomstoring buiten het pand?
 Brand? Blikseminslag?
 Stakingen? Landelijk beleid?
 Anders?
Informatie en communicatie
 Patiëntenidentificatie
 Verslaglegging? Beschikbaar? Leesbaar? begrijpelijk
 (non)verbaal?
 Communicatiekanalen?
 Oproepsystemen?
 Anders?
Taken, protocollen en procedures
 Taakopvatting?
 Functieomschrijving, formulering?

 Afspraken over de vervulling ervan?
 Beslissingsbevoegdheid?
Beschikbaarheid van werkafspraken, protocollen,
procedures etc.
Is de taak uitvoerbaar in de beschikbare tijd?
 Anders?


Werkomstandigheden
 Omgeving? Lawaai? Temperatuur?
 Ontwerp en uitvoering van werkruimten?
 Administratieve taken?
 Werklast? Werkdruk? Bezetting?
 Bekendheid met de gang van zaken, werkwijzen?
Afdelingscultuur?
 Anders?

Teamgebonden en sociale factoren
 Samenwerking? Stijl van leidinggeven? Respect voor
elkaar?
 Hiërarchie, steun bij (persoonlijke) aangelegenheden?
 Anders?
Opleiding en training
 Juiste opleidingsniveau? Beschikbaarheid opleidings- en
trainingprogramma’s, toetsing, bijscholing?
 Skillsmix medewerkers?
 Toezicht op uitvoering?
 Coaching en feedback?
 Anders?
Apparatuur en materiaal
 Werkt/werkt niet? Onderhoud?
Interactie belendende apparatuur? Opstelling?
Technische uitvoering?Deugdelijk materiaal ? Opslag?
 Interactie mens-materiaal? Bedienings-gemak?leesbaar
scherm? Rommelig onduidelijk ontwerp?
 Niet opgeleid voor het bedienen ervan, onbekend met het
materiaal
 Gebruik en leesbaarheid van de handleiding?
 Anders?
Organisatie
 Organisatiemanagement, bedrijfscultuur
 Afspraken met ondersteunende diensten?
 Beloningsystemen, schuldschaamtecultuur
 Aandacht voor veiligheid van patiënten en medewerkers?
 Voorbeeldgedrag vanuit het management?
 Anders?
And
Patiënt
 Klinisch beeld
 Culturele of etnische achtergrond
 Leeftijd en ontwikkeling
Invloed partner, familie, omgeving, andere zorgverleners
 Anders?
Individu
 Vermoeidheid t.g.v.?
 Teveel stress t.g.v.?
 Verslaving
 Risiconemend/Risicomijdend
 Persoonlijk- of thuissituatie
 Anders?
naar Patient safety Case Conference Worksheet, NCPS www.patientsafety.gov. UMCU 2012
1
WELKE BARRIÈRES WAREN ER OM HET INCIDENT TE VOORKOMEN? WAAROM HEBBEN ZE NIET
GEWERKT?
MAAK EEN OORZAKENBOOM EN ANALYSEER
Zet bovenin het incident.
Stel steeds de vraag “Waarom”, “Waardoor” of “Hoe kon het gebeuren?”
WELKE BARRIÈRES/VERBETERMAATREGELEN KUNNEN EEN SOORTGELIJK INCIDENT IN DE
TOEKOMST VOORKOMEN?
Fysieke barrières
Voorbeelden : slot op de deur, apparatuur op 1 manier te gebruiken, bekleding van heetwaterleidingen,
bepaalde software etc.
Administratieve barrières
Voorbeelden : protocollen, procedures, pop-ups, scholing, etc…
Menselijke barrières
Werkafspraken, controleren, dubbelcheck, observeren, attentiebriefjes, meer personeel etc.
WELKE GEVOLGEN HEEFT JE VERBETERMAATREGEL IN HET SEIPS MODEL? TOETS JE
VEREBTERMAATREGEL.
techniek
taken
organisatie
omgeving
HOE ZORG JE ERVOOR DAT JE VERBETERMAATREGEL BEKLIJFT?
naar Patient safety Case Conference Worksheet, NCPS www.patientsafety.gov. UMCU 2012
2