Cultuurmeting in de forensische praktijk

Workshop
Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur
8 april 2014
Voor vandaag

Een van de aanbevelingen van de RvZ afgelopen
december is dat zorginstellingen structureel
aandacht moeten besteden aan de
patiëntveiligheidscultuur, door cultuur expliciet
onderdeel te maken van hun kwaliteitssysteem

In deze workshop wordt aandacht besteed aan:
- Veilig Melden (wat/wanneer, juridische aspecten)
- Hoe een Veilige Cultuur in kaart te brengen
Het organiseren van het veilig incidenten melden






Organiseer commitment van de RvB en
management
Formuleer beleid en beschrijf de procedure
Creëer een veilige omgeving:
- let op privacy
- zorg voor juridische bescherming melder
- wijs medewerkers op individuele
verantwoordelijkheid
Installeer een VIM-commissie
Train leidinggevenden en/of leden VIM-cie om
incidenten te analyseren
Investeer in veiligheidscultuur
Hoe ontstaan incidenten?




Om fouten te voorkomen worden er in de
organisatie voorzorgsmaatregelen genomen
Oftewel: Dit gebeurt door barrières
Barrières zijn onder te verdelen in:
- fysieke barrières (bedhekken, deuren op slot)
- functionele barrières (oranje hesjes, kleding)
- symbolische barrières (protocollen, procedures)
- immateriële barrières (beroepscode, normen)
Als een incident voorvalt schieten meerdere van
deze voorzorgsmaatregelen tekort
Het gatenkaasmodel
Wat te doen bij een incident?



Als er een incident is voorgevallen moet er
aandacht zijn voor degene waarbij het incident zich
voordeed. De cliënt of de medewerker en voor
degene die de fout heeft gemaakt.
Nazorg en opvang
Melden dat er een incident is voorgevallen en
nagaan waardoor het incident is voorgevallen.
Registreren en onderzoeken
Het nemen van verbetermaatregelen om
vermijdbare oorzaken weg te nemen.
Verbeteren
Relevante vragen bij het registreren









Was het een (bijna) incident, of calamiteit?
Welke feiten zijn bekend over het incident?
Wie, wat, waar, hoe, wanneer?
Wat voor een soort incident is het?
Wat ging er aan vooraf? Hoe waren de omstandigheden
(drukte, afgeleid, etc.)
Welke procedures, afspraken zijn hierbij van toepassing?
Wat ging er mis?
Waardoor ging het mis?
Wat zijn de mogelijke oorzaken?
Welke verbetermaatregelen zou je voorstellen?
Op zoek naar oorzaken van risico’s en incidenten




In het werken aan veiligheid wordt met name
gezocht naar oorzaken waarmee incidenten of
risico’s verbonden zijn
Het gaat over de vraag:
hoe is het gekomen?
Niet over de vraag: Wie heeft het gedaan?
Kies een methode voor het analyseren van
incidenten / het opsporen van oorzaken:
- PRISMA
- DAM
- BOWtie
Relevante vragen voor een leidinggevende of VIM-cie







Blik terug?
Wat is goed gegaan?
Hebben we voldoende gemeld?
Welke incidenten hebben zich voorgedaan?
Wat waren hiervan de oorzaken?
Welke nuttige barrières kunnen we bedenken?
Waar gaan we (als team) ons de komende tijd op
richten om incidenten te voorkomen en om risico’s
te reduceren?
Hoofd- en suboorzaken
Organisatorisch
Managementprioriteiten
Technisch
Accommodatie/terrein
Medewerker
Conditie
Cliënt
Gebruik middelen
Cultuur werkplek
Alarmering
Concentratie
Culturele achtergrond
/ waarden en normen
Formatie/bezetting
Kennis/deskundigheid
Logistiek
Inwerken of
begeleiding personeel
Apparatuur
Gebruik bediening
Gebouwgebonden
Handleidingen /
instructies
Deskundigheid
Fysieke belasting
Bekwaamheid
Oplettendheid
Gedrag
Juridische status
Psychische toestand
Familie
Overdracht (binnen of
tussen afdelingen)
Hulpmiddelen
Naleven protocol
Ziektebeeld
Overleg
Protocollen
Geen afspraken
Taken,
verantwoordelijkheden
of bevoegdheden
Instructie
Materiaal
Onderhoud
Sloten en sleutels
Veiligheidsbewustzijn
Ervaren werkdruk
Zorgvuldigheid
Overig
Overig
Overig
Wat weten we over de invloed van cultuur?





Wat weten we over de invloed van cultuur op
kwaliteit en veiligheid?
De meest succesvolle organisaties scoren goed op
‘zachte’ kenmerken zoals hoge inzet van
medewerkers, betrokkenheid en vakmanschap
Andere ‘zachte’ aspecten die genoemd worden:
integer en coachend management en een open en
actiegerichte cultuur binnen de organisatie
Dat cultuur er toe doet als het gaat om kwaliteit en
veiligheid in de zorg wordt breed gedragen
Aan de slag gaan met cultuur is in de praktijk
lastiger
Hoe komt de veiligheidscultuur tot uiting?

Voorbeeldgedrag

Symbolen en beslissingen

Systemen en structuren
Hoe breng je veiligheidscultuur in kaart?

Er zijn verscheidene instrumenten beschikbaar om
(veiligheids)cultuur in kaart te brengen:

CompaZ

Veiligheidscultuuraudits in combinatie met
cultuurladder

IZEP in combinatie met de cultuurladder

Andere voorbeelden?
Veiligheidscultuurladder
Het bevorderen van een veiligheidscultuur?
Wat helpt?

Een ‘lerende’ cultuur is belangrijk

Interventies om de veiligheidscultuur te bevorderen:
- IZEP als reflectie-instrument
- De patient tracer-systematiek
- Trainingen
- Methodieken: veiligheidsrondes, Moreel beraad,
spiegelgesprekken, intervisie
- theatervoorstellingen
Bedankt voor
uw aandacht