Formulier melden incident - Sportvereniging WSV 1930

Meldingsformulier incidenten en conflicten WSV’30
Ingezonden door
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Postcode:
Telefoonnummer:
Datum incident/conflict:
/
/
Bij het incident/conflict betrokken personen die gedragsregels hebben overtreden:
Soort incident/conflict (aankruisen aub):
Belediging in woord en gebaar (gericht tegen de persoon of tegen het gezag)
Eenvoudige belediging
Grove belediging (bijvoorbeeld: spuwen)
Bedreiging
Eenvoudige bedreiging (“Ik zie je nog wel.”)
Concrete bedreiging met geweld (“Ik sla je straks in elkaar.”)
Fysiek gewelddadig handelen
Handtastelijkheden
Trekken aan kleding, wegduwen
Het gooien en/of trappen van voorwerpen in de richting van anderen
Slaan en/of schoppen in de richting van anderen; vechten
Mishandeling
Lichte vorm – geen letstel, wel pijn
Middelvorm – letsel (bijvoorbeeld: blauw oog)
Ernstige vorm – genezingsduur langer dan 10 dagen
Zware vorm – blijvend letsel
Vernieling
Lichte vorm
Middelvorm
Ernstige vorm
Diefstal
Elke vorm
Korte omschrijving van hetgeen is voorgevallen (optioneel):
Datum ondertekening formulier:
/
Handtekening:
/
Dit formulier dient binnen 1 week ingeleverd te zijn bij de secretaris van de vereniging.
Formulier Melding Incident, versie 1.0, d.d. 17-11-2013
Pagina 1
Dit gedeelte uitsluitend in te vullen door de vereniging
Afhandeling
Datum
Paraaf
Ontvangst secretariaat
Melding ontvankelijk
Ja / Nee
Ontvangst door NW-commissie
Kennisgeving aan betrokkene door NW-commissie
Ontvangst schriftelijk verweer
Mondelinge behandeling door NW-commissie
Advies van NW-commissie aan bestuur
Sanctiebesluit door bestuur
Kennisgeving aan betrokkene door bestuur
Formulier Melding Incident, versie 1.0, d.d. 17-11-2013
Pagina 2