Bijlage 3 - Inlichtingenformulier

INLICHTINGEN MET HET OOG OP HET VERSTREKKEN VAN EEN
SPECIALE IDENTITEITSKAART DOOR DE DIRECTIE PROTOCOL
Foto te kleven
1) Naam van de aanvrager (zoals vermeld in het paspoort) :
2) Voornamen :
3) Geslacht (*) : M / V
Nationaliteit :
4) Geboorteplaats :
Geboortedatum :
Geboorteland :
5) Burgerlijke stand (*) : Alleenstaande / Gehuwd sinds / Wettelijk samenlevend sinds
Weduw(e)(naar)
/ Gescheiden sinds/
6) - Categorie van personeel (*) : international ambtenaar / ambtenaar NGO / gedetacheerd nationaal expert
- Fonction :
of
- lid van het gezin van Mr/Mevr (*) :
titel :
Verwantschap met de titularis van de functie (*) : echtgeno(o)t(e) / wettelijke partner / kind / adoptiekind / kind
onder voogdij / vader / moeder / schoonvader / schoonmoeder
7) Privéadres in België
Straat :
Bus :
Postcode :
8)
n° :
Gemeente (juiste naam) :
Datum van aankomst in België :
Datum van de huidige indiensttreding :
Vermoedelijke duur van de functie :
9) Laatste adres vóór aankomst in België :
10) Vorige adres(sen) in België (*) : Neen / Ja
Indien ja, vervolledig met adres, reden van het verblijf en datum van eventueel verhuis :
11) Beroepsactiviteit in België en/of in het buitenland (*) : Neen / Ja
Indien ja, specifieer :
12) Voor de personeelsleden van de Europese instellingen, NAVO en SHAPE: wenst U dat uw privéadres op de
identiteitskaart vermeldt wordt? (*) Neen / Ja
13) Voor de personeelsleden van een agentschap van NAVO of SHAPE (*) : Militair / National Civilian / NATO Civilian
Stempel van de Internationale Organisatie
Opgemaakt te
Datum :
/
/
Handtekening van de aanvrager
Handtekening van de afgevaardigde ambtenaar
(en van de ouder die de functie bekleedt, voor kinderen jonger dan 18 jaar)
!!! IN TE DIENEN BIJ DE DIRECTIE PROTOCOL MET EEN VERBALE NOTA, VERGEZELD VAN :

DIT ORIGINEEL DOKUMENT IN 2 EXEMPLAREN;

HET BLAUWE DOKUMENT VERGEZELD VAN EEN GEKLEEFDE FOTO + HANDTEKENING + NAAM EN VOORNAMEN;

KOPIE VAN HET PASPOORT (eventueel de blz waar het visum is aangebracht) OF DE NATIONALE ID;

ALLE BEWIJSKRACHTIGE DOKUMENTEN VAN BURGERLIJKE STAND (scheidingsacte, huwelijksacte, geboorteakte,
enz...).
(*) de onnodige vermeldingen schrappen