Verwijsbrief - Zorgtrajecten

T.a.v.
Datum:
Naam:
Adres:
Betreft:
(naam)
(of klever mutualiteit)
(straat+ nummer)
(postnummer + gemeente)
(geboortedatum )
(rijksregisternummer)
Geachte Collega,
In het kader van de diabetesopvolging bij bovenvermelde patiënt vragen wij U een oogfundusonderzoek na pupildilatatie te
verrichten.
Mogen wij U vragen voor ons dossier onderstaande gegevens aan de patiënt terug mee te geven ?
Met collegiale groet,
Handtekening en stempel van de huisarts
linker oog
ja
neen
rechter oog
ja
Neen
Fotocoagulatie laatste 12 maanden
Cataract
Retina zichtbaar
 zo ja:
maculopathie
retinopathie
 zo retinopathie
non-proliferatieve rp
prepoliferatieve rp
proliferatieve rp
Vergevorderde diabet. Retinopathie
Gezichtsscherpte (Snellan)
Datum onderzoek Oogarts :
Bijzondere opmerkingen:
Met collegiale groet,
Handtekening en stempel van de oftalmoloog
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams-Brabant en Brussel