opnamedossier medische fiche

OPNAMEDOSSIER MEDISCHE FICHE
…… ………………………………………………………………
Naam
:
Burg. Staat (weduwe(naar) van)
(gehuwd met)
:
Geboortedatum
Afdeling / kamer
:
:
……
……………………………………………………………………
Huisarts
:
……………………………………………………………………
Reden van opname
(fysisch, psychisch, sociaal)
:
……………………………………………………………………
Allergieën / vaccinaties
:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
"De ondergetekende geneesheer verklaart dat de betrokkene aan géén enkele besmettelijke ziekte lijdt."
Datum : ………………………….
Handtekening en stempel geneesheer
Persoonlijke verwanten
1.
Naam
Adres
Tel.
:
:
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2.
Naam
Adres
Tel.
:
:
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3.
Naam
Adres
Tel.
:
:
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4.
Naam
Adres
Tel.
:
:
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Huidige therapie
1.
Hart en bloedsomloop *
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.
Ademhalingsstelsel *
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3.
Spijsverteringsstelsel *
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4.
Neurologisch en zintuiglijk stelsel *
Gezicht
rechteroog
linkeroog
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Gehoor
rechteroor
linkeroor
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Stoornissen vastgesteld bij neurologisch onderzoek
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5.
Urogenitaal systeem
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
6.
Locomotorisch stelsel
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Bovenste ledematen
: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Onderste ledematen
: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Wervelkolom en thorax
: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Identificatiegegevens rechthebbende
Naam ……………………………………………………………
Voornaam ………………………………………………………
Geboortedatum …………………………………………………
Inschrijvingsnr V.I. …………………………………………….
Evaluatieschaal (in te vullen door de huisarts/hoofdverpleegkundige)
Criterium
Wassen
Score
1
Kan zichzelf
wassen zonder
enige hulp.
Kleden
Kan zichzelf
zonder hulp
aankleden.
Verplaatsen
Kan zelfstandig
opstaan zonder
enige hulp.
Toiletbezoek
Kan zelfstandig
naar toilet of
zichzelf reinigen.
Is continent voor
urine en facces.
Continentie
Eten
2
Heeft gedeeltelijk
hulp nodig, zowel
boven als onder de
gordel.
Heeft gedeeltelijk
hulp nodig onder
de gordel. (veters
uitgesloten)
Kan zelfstandig in
en uit stoel of bed,
maar gebruikt
echanische
hulpmiddelen.
(krukken, rolstoel)
Heeft gedeeltelijke
hulp nodig.
Is accidentieel
incontinent voor
urine of facces.
(incl. blaassonde
of kunstaars)
Kan alleen eten en Heeft vooraf hulp
drinken.
nodig bij eten of
drinken.
3
Heeft gedeeltelijk
hulp nodig, zowel
boven als onder de
gordel.
Heeft gedeeltelijk
hulp nodig, zowel
boven als onder de
gordel.
Heeft volstrekte
hulp van derden
nodig.
4
Moet volledig
geholpen worden.
Moet volledig
geholpen worden.
Is bedlegerig of zit
in rolstoel en is
volledig
afhankelijk.
Moet volledig
geholpen worden.
Kan noch op
toilet, noch op
toiletstoel.
Is incontinent voor Is incontinent voor
urine.
urine en facces.
(mictietraining
incl.)
Heeft gedeeltelijke De patiënt wordt
hulp nodig tijdens gevoed.
eten of drinken.
Criterium Score
1
Geen probleem
Tijd
2
Zelden een
probleem.
3
Bijna dagelijks
een probleem.
Geen probleem
Zelden een
probleem.
Bijna dagelijks
een probleem.
Plaats
4
5
Volledig
Niet meer te
gedesoriënteerd. testen o.w.v.
zijn gevorderde
toestand.
Volledig
Niet meer te
gedesoriënteerd. testen o.w.v.
zijn gevorderde
toestand.
Op basis van bovenstaande evaluatie wordt categorie O - categorie A - categorie B - categorie C categorie C dem. aangevraagd (schrappen wat niet van toepassing is.)
De verpleegkundige (naam, datum en handtekening)
Medisch verslag
Ik verklaar,
A
Diagnose: hoofddiagnose
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Belangrijke bijkomende diagnose
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
B
Beschrijving van de letsels en functionele stoornissen die de aanvraag wettigen:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
C
De rechthebbende bevindt zich in de situatie van afhankelijkheid zoals hierboven omschreven.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
De behandelende geneesheer (naam, datum en handtekening/stempel)
MEDISCH DOSSIER T.B.V. VERPLEGEND PERSONEEL
Naam
:
Afdeling
:
Kamer
:
Geboortedatum
Opnamedatum
Huisarts
Contactpersoon
: ………………………………..
: ………………………………..
: ………………………………..
: ………………………………..
…………………………………
Diagnose
: ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Allergieën
: ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Dieet
:
o zoutloos
o zoutarm
Telnr: ………………………….
Telnr: ………………………….
Telnr: ………………………….
o AVVZ
o diabetes
Persoonlijke hulpmiddelen bij opname: ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Bloedgroep
: …………………………………
Gewicht bij opname : …………………………..
Sociale info
: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Animatie en persoonlijke interesses : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Kinesitherapie, ergotherapie :
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………
Door
Doel
Frequentie
Naam : ………………………………………………………… KATZ-score: ………………………………
Hygiëne
Wassen :
alleen
met hulp
volledige hulp
alleen
met hulp
volledige hulp
…………….
alleen
met hulp
volledige hulp
intern
extern
frequentie
……………..
frequentie
Kleden :
Bad op :
Nazorg :
Kapster :
Pedicure :
Mobiliteit
Verplaatsen:
alleen
met hulp
met wandelstok
met looprek
met rolstoel alleen
met rolstoel en hulp
Kiné-behandeling:
intern
extern
Naam: …………………………………
Decubitus preventie:
Zetel
Verzorging / verpleging
Wondverzorging
:
Inspuitingen
:
Lavement
:
Oog/oordruppels
:
Glycemiecontrole :
Aerosols
:
Blaasspoeling
:
Andere
:
Toiletbezoek
alleen
met hulp
mictietraining
niet incontinent
accidentieel incontinent
incontinent
verbanden wisselen
conveen systeem
Hulpmiddelen
Bed
schapevacht
spencomatras
gelkussen
watermatras
alternatingmatras
wisselhouding
gezicht
proteses
gehoor
andere
Oriëntatie tijd en ruimte
Voeding
Eten
alleen
met voorbereiding
met ged.voorbereiding
met volledige hulp
Tijd
Plaats
kamer
afdeling
refter
Gedrag
uitdrukkingsmoeilijkheden
verbaal storend
onwelvoeglijk
rusteloos
destructief
nachtelijk storend
Dieet
………………………………..
……………………………….
……………………………….
……………………………….
Medicatie
's morgens
Plaats
geen probleem
nu en dan, zelden
bijna elke dag 'n probleem
volledig gedesoriënteerd
's middags
's avonds
's nachts
VERPLEGINGS- EN VERZORGINGSAFSPRAKEN
AARD
VERZORGING
START
OMSCHRIJVING
STOP
PALLIATIEVE ZORGENDOSSIER
Afspraken en besluitvorming
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
Actuele gezondheidstoestand
Ja
Eén of meerdere irreversibele aandoeningen die leiden tot de dood op afzienbare en
korte termijn.
Evolutie versneld ongunstig.
1.2.1. aftakeling fysische toestand
1.2.2. aftakeling psychische toestand
Curatieve therapie - inclusief revalidatie zinloos
Ernstige fysische - psychische - sociale en/of spirituele noden, die een belangrijke
tijdsintensieve, interdisciplinaire en volgehouden inzet vergen.
2.
Start Palliatieve Zorgen
Starten Palliatieve Zorgendossier
3.
Behandelingsrichtlijn (*)
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Reanimatie
Chirurgische ingrepen
RX-diagnostisch onderzoek
Chemo
Hospitalisatie bij
verdere achteruitgang
algemene toestand
3.6
3.7
3.8
Hospitalisatie complicaties
Toedienen antibiotica
Toedienen medicatie per os
3.9
Toedienen voedsel
(sonde PO)
Toedienen vocht (sonde PO)
Aandringen toedienen
voedsel (PO)
SC/parenteraal vocht
Uitsluitend
comfortbehandeling
Gastrostomiesonde:
voeding of vocht
Andere
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
Neen
- wordt er nog overgegaan tot:
Eventueel te specificeren
Ja
Neen
Ja
Neen
4.
Deze visie werd besproken met
Overleg niet mogelijk
Handtekening en datum
voor akkoord
niet akkoord Reden + datum
Resident/Patiënt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Familie
2.1 naam:
verwantschap
2.2 naam:
verwantschap:
2.3 naam:
verwantschap:
Hoofdverpleegkundige als
vertegenwoordiger team
Naam:
Huisarts
Naam:
Vertrouwenspersoon
Naam:
2de arts
Naam:
Functie:
Spiritueel begeleider
Naam:
Functie:
Palliatief verantwoordelijke
Naam:
Anderen
Naam:
Functie/verwantschap:
(*) Een behandelingsrichtlijn (en/of niet te reanimeren besluit) wordt
Handtekening & stempel huisarts:
door de behandelende arts opgesteld na consultatie van collega's en
verpleegkundigen, vermeld in het medisch dossier, en nadat de patiënt
en/of zijn nabestaanden zijn ingelicht en naar hun mening is gevraagd.
Een BEHANDELINGSRICHTLIJN kan te allen tijde door alle betrokkenen die
deelgenomen hebben aan het overleg GEREVISEERD WORDEN mits overleg
met behandelende arts die de eindverantwoordelijkheid draagt. Dit
vergt een nieuw overleg geacteerd in samenwerkingsdossier of
onderhavig document.
Datum:
5. Is er een wilsbeschikking-levenstestament
Ja, Plaats
6. Deze consensus werd medegedeeld aan de direktie op datum: ………………………………………
Handtekening direktie
Neen
Bejaardencentrum Hoevezavel
Jan Davidlaan 11
3920 Lommel
VERPLICHT BIJ TE VOEGEN BIJ HET MEDISCH DOSSIER
Betreft:
1. Ondergetekende Dokter in de geneeskunde verklaart hiermede dat er bij hoger genoemde geen
besmettelijke ziekten aanwezig zijn.
2. RX-protocol:
3. Tegen de opname van hoger genoemde in Bejaardencentrum Hoevezavel is er medisch gezien geen enkel
bezwaar.
Gedaan te
Datum:
Handtekening
COMMUNICATIEBLAD HUISARTS
Naam bewoner:
/ Kamernummer:
Datum aanvraag:
/ Datum consult:
Naam en telefoonr. vervang(st)er bij afwezigheid:
1. Verpleegkundig luik
(in te vullen door verpleegkundige)
Verpleegkundig observaties en problemen:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Medisch luik
(in te vullen door huisarts)
Medisch order:
S:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
O:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
E:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
P:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Datum volgend consult
Handtekening + stempel huisarts
Voorgeschiedenis
…………………………………………......................
……………………………………………………….
………………………………………………………...
…………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Chronische pathologie
…………………………………………………….....
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………..
……………………………………………………….
………………………………………………………...
………………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Vaccinaties
Griep…………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Pneumococcen…………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tedivax………………………………………………...
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Andere…………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Allergie
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………