EVALUATIESCHAAL VOOR AANVRAAG IN RVT De

AV Het Dak
WZC De Noordhinder
Noordhinder 31 -8301 Knokke Heist
Tel 050530078
WZC O.L.V. Van Troost
Rustoordstr 1 -8300 Knokke heist
Tel 050613937
EVALUATIESCHAAL
VOOR AANVRAAG IN RVT De Noordhinder of O.L.V. van Troost
Aan de Huisarts,
Aan de Thuisverpleging
Bij de toewijzing van openstaande plaatsen tot opname in onze rusthuizen hanteren wij
een aantal afhankelijkheidscriteria (gebaseerd op de officiële evaluatieschaal of “katzschaal”)
Mogen wij u vragen deze evaluatie, aan ons terug te bezorgen (eventueel via de familie).
Dank
J.P. De Kesel
Sociale dienst AV Het Dak
Betreft:…………………………………………………………………………………………………
Dit document werd ingevuld door:
De huisarts :Dr……………………………..
De thuisverpleging
Andere dienst: ……………………………….
Mentale afhankelijkheidscriteria:
(Eventueel MMSE bijvoegen indien beschikbaar)
Desoriëntatie in de tijd
:
1 Is geen probleem
2 Zelden, nu en dan een probleem
3 Bijna elke dag een probleem
4 Volledig gedesoriënteerd of niet te evalueren
Desoriëntatie in plaats
1
2
3
4
D:\317513807.doc
Is geen probleem
Zelden, nu en dan een probleem
Bijna elke dag een probleem
Volledig gedesoriënteerd of niet te evalueren
Fysieke afhankelijkheidscriteria
Zich wassen
1. Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
2. heeft actieve hulp nodig om zich te wassen boven de gordel
of onder de gordel
doet dit zelf mits stimulering (geen continue toezicht)
alleen de rug wordt gewassen, of alleen de voeten worden gewassen
3. heeft telkens hulp nodig om zich te wassen boven en onder de gordel
doet dit zelf mits continue stimulering en continue toezicht.
4. Wanneer een derde dit niet doet, is hij/zij niet gewassen.
Zich kleden
1. Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp
2. heeft gedeeltelijk actieve hulp nodig om zich aan te kleden en/of uit te kleden
(vb aanbrengen korset, steunkousen,….)
doet het zelf mits stimulering (geen continue toezicht )
3. heeft telkens gedeeltelijk actieve hulp nodig voor aankleden en uitkleden
doet het zelf mits continue stimulering en continue toezicht
Zonder deze hulp is hij/zij niet behoorlijk gekleed.
heeft hulp nodig voor het aandoen van een prothese (nodig voor transfers)
4. Indien iemand anders niet helpt bij het aankleden,
draagt hij/zij dag en nacht dezelfde kleding.
D:\317513807.doc
Transfer en verplaatsingen
1.
is zelfstandig
2.
Is zelfstandig, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en)
Vb rollator,krukken, steun aan meubilair
3.
kan de volgende transfers nooit alleen:
van lig naar staan (en omgekeerd)
gaan staan
gaan zitten
gaan liggen
stappen
4.
Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is
volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
Toiletbezoek
Hulp is nodig voor (3verschillende handelingen)
-verplaatsing naar het toilet (1)
-zich kleden hierbij (2 )
-zich reinigen (3)
1.
Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
2.
moet geholpen worden voor (1 van de drie hierboven)
3.
moet geholpen worden voor (2 van de drie hierboven)
4.
moet geholpen worden voor (3 van de drie hierboven)
D:\317513807.doc
Continentie
1.
Is continent voor urine en faeces
2.
Is accidenteel incontinent voor urine of
faeces:
Occasioneel onvrijwillig verlies
Druppelincontinentie
Stressincontinentie
Alleen nachtelijke incontinentie
Kunstanus of urostomie of verblijfsonde
3.
Is incontinent voor urine
of
faeces
voortdurende last van incontinentie
alleen niet incontinent mits mixietraining
er is onaangepast gedrag bij verwijderen
4.
Is incontinent voor urine
en
faeces
vertoont bestendig onaangepast gedrag bij het verwijderen van urine en faeces.
Eten
1.
Kan alleen eten en drinken
2.
heeft voornamelijk voorafgaandelijke hulp nodig bij het eten of drinken
(bijvoorbeeld smeren en beleggen van brood, voorsnijden van vlees,
uitschenken van drank, …),
doet het zelf mits stimulering (geen continue toezicht)
3.
gedurende de ganse hoofdmaaltijd, is gedeeltelijke hulp nodig van derden
doet het zelf mits continue stimulering en continue toezicht
4.
Om te eten is de patiënt volledig afhankelijk van derden
Voedingstechniek nodig (sondevoeding, parenterale of enterale voeding, …).
D:\317513807.doc