Opname Geriatrie - OLV Ziekenhuis Aalst
advertisement
OLV Ziekenhuis GERIATRIE Campus Aalst Moorselbaan 164 9300 Aalst T. 053 72 41 11 F. 053 72 45 86 Campus Asse Bloklaan 5 1730 Asse T. 02 300 61 11 F. 02 300 63 00 Campus Ninove Biezenstraat 2 9400 Ninove T. 054 31 21 11 F. 054 31 21 21 Vragenlijst Opname Geriatrie Naam van de patiënt: _________________________________________ Verwijzend RVT: _____________________________________________ Afdeling: ___________________________________________________ Hoofdverpleegkundige: __________________ Tel: ________________ Telefoonnummer afdeling: _____________________________________ Contactpersonen Naam / Verwantschap Telefoonnummer /GSM _________________________________________ _________________________ _________________________________________ _________________________ _________________________________________ _________________________ Medische voorgeschiedenis (indien bekend): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Reden van verwijzing: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Verpleegkundige gegevens Leeftijd: 85 jaar of ouder Gekende dementie of vermoeden van cognitieve problemen Gekende depressie of vermoeden van stemmingsstoornissen ja ja ja neen neen neen 1 Bij opname Criterium Vóór opname Score 2 3 4 Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen Heeft gedeeltelijke hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen Moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen Moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen Continentie Is continent voor urine en faeces Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) Eten Kan alleen eten en drinken Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces Heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken Zich wassen Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp Zich kleden Kan zich helemaal aanen uitkleden zonder enige hulp Transfer en verplaatsingen Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddel(en) of hulp van derden Toilet bezoek Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, …) Is incontinent voor urine en faeces De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken 1 Bij opname Criterium Vóór opname Score 2 3 Tijd Geen probleem Nu en dan, zelden probleem Bijna elke dag probleem Plaats Geen probleem Nu en dan, zelden probleem Bijna elke dag probleem Afhankelijkheidsprofiel forfait 0 forfait A forfait B 4 Volledig gedesoriënteerd / Onmogelijk te evalueren Volledig gedesoriënteerd / Onmogelijk te evalueren forfait C Diabetes medicatie insuline Allergie medicatie: ……………. contraststof andere:……………………… Communicatie goed kan zich moeilijk uitdrukken kan niet spreken Zicht goed slechtziend blind bril Gehoor goed gehoorsvermindering doof gehoorapparaat links bij patiënt rechts bij patiënt Gebitsprothese geen boven onder bij patiënt bij patiënt bij patiënt Andere hulpmiddelen/prothesen: ………………………………………….…………………… Wondzorg neen ja, welke behandeling? Decubituspreventie neen ja, …………………. MRSA-screening neen ja, datum ………….. Resultaat ………. Voeding Dieet: Diabetes Na-arm Andere: ______________________ Consistentie: Vloeibaar Gemixt Gemalen Gewoon Hulp nodig bij voeding: ja neen Gebruikt hulpmiddelen bij de maaltijd: ……………………………….. Laatste weken gestoord voedingspatroon / anorexie: ja neen Sondevoeding: ja, welke: ___________________ neen ……..…………….kcal/24 u Mentale toestand Goed Apathisch / vertraagd Depressie Wegloopgedrag Storend gedrag: D - N Agressie Dementie Delier Niet bewust Voor opname Bij opname acetylcholinesteraseremmers Aricept Excelon Riminyl Ebixa MMSE: Fixeren Voor opname Fixatie nodig Bij opname ……………………………………………. Fixatiemaatregel………………………………… Verhoogd toezicht Geriatrische zetel met voorzettafel Onrusthekkens Gordel ………………………………………………... …………………...…………………………… Onrust Visuele beperking Behoefte aan frequente toiletgang Transfer en mobiliteitsscore: geheel of gedeeltelijk afhankelijk Medicatiegebruik ( ≥ 5) (S100(2)) Stratify risk (Z100): hoogrisico patiënt indien 2 start multidisciplinaire richtlijnen Vallen Laatste jaar gevallen of val reden van opname? Botbreuken in het verleden? ja ja neen neen ja ja ja neen neen neen ja ja neen Medicatieschema Blanco formulieren te verkrijgen via www.olvz.be / Patiënten / Diensten / Geriatrie / documenten of via onze ontslagmanager
