scoreformulier

GDT SEL Zorgregio Aalst – EVALUATIEVERSLAG
I.
IDENTIFICATIEGEGEVENS
VI nummer

Naam en voornaam patiënt: ………………………………………………………………………………….
M/V
Geboortedatum 
 
(dag/maand/jaar)
Formulier ingevuld op ………./………./……….
door (naam zorg-/hulpverlener)

(het formulier wordt in de regel ingevuld door de thuisverpleegkundige, bij zijn/haar afwezigheid door of in overleg met de zorgbemiddelaar)
Evt. RIZIV-nummer:
II.

EVALUATIESCHAAL: KATZ
1
kan zichzelf helemaal
wassen zonder enige
hulp
2
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te wassen
onder de gordel
3
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te wassen
zowel boven als onder de
gordel
4
moet volledig worden
geholpen om zich te
wassen zowel boven als
onder de gordel
KLEDEN
kan zich helemaal
aan- en uitkleden
zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te kleden
onder de gordel (zonder
rekening te houden met
veters)
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te kleden
zowel boven als onder de
gordel
moet volledig worden
geholpen om zich te
kleden zowel boven als
onder de gordel
TRANSFER EN
VERPLAATSINGEN
is zelfstandig voor de
transfer en kan zich
volledig verplaatsen
zonder mechanisch(e)
hulpmiddel(en) of hulp
van derden
is zelfstandig voor de
transfer en voor zijn
verplaatsingen, mits
gebruik van
mechanisch(e)
hulpmiddel(en) (krukken,
rolstoel, …)
heeft volstrekte hulp van
derden nodig voor
minstens één van de
transfers en/of zijn
verplaatsingen
is bedlegerig of zit in
rolstoel en is volledig
afhankelijk van anderen
om zich te verplaatsen
TOILETBEZOEK
kan alleen naar het
toilet gaan of zich
reinigen
heeft gedeeltelijke hulp
van derden nodig om naar
het toilet te gaan of zich te
reinigen
moet volledig worden
geholpen om naar het
toilet te gaan of zich te
reinigen
kan niet naar het toilet
gaan en evenmin op de
toiletstoel
CONTINENTIE
is continent voor urine
en faeces
is accidenteel incontinent
voor urine of faeces (incl.
blaassonde en kunstaars)
is incontinent voor urine
(incl. mictietraining)
is incontinent voor urine
en faeces
ETEN
kan alleen eten en
drinken
heeft vooraf hulp nodig om heeft gedeeltelijke hulp
te eten of te drinken
nodig tijdens het eten of
drinken
de patiënt wordt gevoed
Criterium
WASSEN
KATZ
forfait A, B of C
KATZ
KATZ

INSTRUCTIES VOOR DE VERPLICHTE AANVULLINGEN OP DE KEERZIJDE
Kruis op de keerzijde van dit document alle items aan die tijdens het overleg moeten besproken worden, en vul in
het ‘vak IV: opmerkingen’ die items aan die niet voorkomen in deze lijst maar wel belangrijk zijn. (Bijvb.
gezichtsvermogen, duizeligheid,…) Tijdens het overleg worden eventuele opmerkingen omtrent deze en de
aangekruiste items genoteerd in de daartoe voorzien ruimte, het ‘vak IV: opmerkingen’
Dit document is bestemd om over te maken aan GDT SEL Zorgregio Aalst als bijlage bij het zorgplan (bijlage 64)
Albrechtlaan 119 A – 9300 AALST
III.

VERPLICHTE AANVULLINGEN
Zorgdragen voor eigen gezondheid: Fysieke

Aanwezigheid naaste familie

Kontakten met verre familie

Kontakten met vrienden
beweging, lichaam warm of koel houden, medicatie en voeding
Mensen verbonden
door geboorte, huwelijk of andere relaties die als naaste familie
worden erkend, zoals echtgenoten, partners, ouders, broers en zusters, kinderen, pleegouders, adoptiefouders en grootouders.

Boodschappen doen
Huishouden doen
Wassen en drogen en kleding
Schoonmaken van kookruimte en kookgerei, de
eet of kookruimte
Schoonmaken van woonruimte
Bedienen van huishoudelijke apparatuur
Verwijderen van afval
Oriëntatie

Basale financiële transacties

Gebruiken van communicatieapparatuur en
technieken om te communiceren
Producten en technologie voor persoonlijk
gebruik dagelijks leven
Apparatuur, producten en

Technische aspecten van private gebouwen
IV.
Opmerkingen en Handtekening
Noteer hier aandachtspunten die op het overleg aan bod
moeten komen en betrekking hebben op het
functioneren, de gezondheid en de zelfredzaamheid van
de cliënt/patiënt. Indien hier naar een verslag van het
overleg verwezen wordt, wordt dit door de
zorgbemiddelaar bewaard.









Producten en technologie die iemands door de mens gecreëerde
omgeving binnenshuis en buitenshuis vormen voor zover die gepland,
ontworpen en gemaakt is voor privé gebruik, inclusief aangepast of
speciaal ontworpen.

Zich verplaatsen buiten eigen huis en andere
gebouwen
Vlakbij en ver weg van het eigen huis en
andere gebouwen, zonder openbaar of privé transportmiddel, zoals bij
het lopen van korte of lange afstanden in de stad of het dorp.

Mensen met een nauwe relatie gekenmerkt door vertrouwen en
wederzijdse ondersteuning.

Omgaan met persoonlijke verzorgers en assistenten
Mensen die
diensten aan anderen verlenen ter ondersteuning van hun activiteiten
van het dagelijks leven en het uitvoeren van activiteiten in werk,
onderwijs of een andere leefsituatie, geleverd ofwel via publieke of
private fondsen ofwel als vrijwilliger zoals hulpverleners voor huishoudelijk werk, persoonlijke assistenten, vervoersassistenten,
betaalde hulp, kinderverzorgsters en andere mensen die thuiszorg
verlenen.
Eenvoudige
financiële transacties, zoals geld gebruiken om voedsel kopen of
ruilhandel bedrijven, ruilen van goederen en diensten; of sparen.
technologie door mensen gebruikt bij dagelijkse activiteiten, inclusief
degene die zijn aangepast of speciaal ontworpen, aangebracht in, bevestigd aan of geplaatst nabij de persoon die ze gebruikt.
Mensen verbonden
door familiebanden, huwelijk of andere relaties die in de cultuur als
verre familie worden erkend, zoals tantes, ooms, neven en nichten.
Omgaan met hulpverleners in de gezondheidszorg
Alle dienstverleners die werken in het gezondheidszorgsysteem zoals
dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten,
logopedisten, audiologen, prothesemakers, medisch instrumentmakers, bandagisten of medisch maatschappelijk werkers.
Gebruiken van vervoermiddel
het zich laten vervoeren met een auto of een bus, pendelbusje, met
een taxi, bus, trein, tram, ondergrondse.

Recreatie en vrije tijd

Bewustzijn

Geheugen

Zich gedragen volgens sociale regels in
gezelschapZich onafhankelijk gedragen in sociale interacties en
Meedoen aan alle vormen van spel,
activiteiten in het kader van recreatie of vrijetijdsbesteding, zoals
informele of georganiseerde spelen en sport, fitness programma's,
ontspanning, bezoeken van musea, bioscoop of theater; hobby's,
lezen, muziekinstrumenten bespelen; rondreizen, toeristische
uitstapjes maken.
Algemene mentale functies gerelateerd
aan de mate van bewustzijn en alertheid.
Specifieke mentale functies gerelateerd aan het
opslaan en bewaren van informatie en het terugvinden van informatie
als dat nodig is.
zich in interacties met anderen houden aan de sociale conventies die
gelden voor de eigen rol, positie of status.

Omgaan met informele sociale relaties
Omgaan met anderen, zoals toevallige relaties aangaan en
onderhouden met personen in dezelfde gemeenschap of dezelfde
woonplaats, of met medewerkers, studenten, sport/spelkameraden of
personen met dezelfde achtergrond of hetzelfde beroep.


Getekend,
Omgaan met medebewoners
Informele relaties
aangaan en onderhouden, met personen in hetzelfde huis of in
hetzelfde privé of openbare gebouw.
Aanwezige Familierelaties
Aangaan en onderhouden van
relaties met verwanten, zoals met naaste familieleden, verre familie,
pleeg- en adoptie familie en stief-relaties,
Datum:
Ondergetekende verklaart de volledige lijst zoals voorzien in Art. 2A.4° vh
KB van 14/05/2003 te hebben geëvalueerd en tijdens het Multidisciplinair
Teamoverleg alle relevante items te hebben besproken.
Dit document is bestemd om over te maken aan GDT SEL Zorgregio Aalst als bijlage bij het zorgplan (bijlage 64)
Albrechtlaan 119 A – 9300 AALST