EVALUATIESCHAAL : KATZschaal

INSCHRIJVINGSDOCUMENT
WACHTLIJST Woonzorgcentrum SINT-AUGUSTINUS
OCMW TORHOUT
BELANGRIJK
U wordt pas ingeschreven wanneer dit formulier volledig ingevuld én
aangevuld terugbezorgd wordt met de gevraagde documenten bij de
maatschappelijk werkster van de sociale dienst van het woonzorgcentrum.
De kandidaat-bewoner verklaart hiermee dat hij/zij de sociale
dienst op de hoogte zal houden van elke wijziging in de
gezondheidstoestand (verbetering / verslechtering) en zo nodig
nieuwe documenten zal bezorgen (Katz-schaal).
Gelieve de bijhorende informatiebundel aandachtig door te nemen.
Identiteitsgegevens (bij inschrijving van een echtpaar, gelieve twee formulieren in te vullen)
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum :
Geboorteplaats:
Burgerlijke status: gehuwd / samenwonend / weduwe / ongehuwd / gescheiden
Naam en voornaam (overleden) partner:
Rijksregisternummer :
Zie identiteitskaart
Telefoonnummer:
Adres huidige verblijfplaats :
Domicilie-adres:
Contactpersoon
Naam:
Adres:
Telefoonnr. :
E-mail adres:
Verwantschap met de kandidaat-bewoner:
Voornaam:
GSM:
Zorgverleners
Naam van de huisarts :
Naam / dienst van de thuisverpleegkundige:
Naam van de kinesist:
De kandidaat is inwoner van Torhout: JA / NEE
De kandidaat woont of woonde in Torhout van………. tot ….………. (jaartallen invullen)
De kandidaat-bewoner heeft kinderen wonen in Torhout: JA / NEE
Naam kind: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres: ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zie ommezijde 
Indien u zich wenst in te schrijven op de wachtlijst en u voldoet aan de inschrijvingsvoorwaarden
(domicilievoorwaarden, minimum 65 jaar en minimum zorgcategorie A) zoals deze zijn meegegeven in
de informatiebundel, vragen wij u volgende documenten mee te brengen:

Een kopie van de identiteitskaart van de kandidaat-bewoner.

Een klever van de mutualiteit van de kandidaat-bewoner.
Opdat wij ons een objectief oordeel zouden kunnen vormen over de graad van zorgafhankelijkheid,
verzoeken wij u ons volgende informatie te bezorgen:

De Katz-schaal (in bijlage) ingevuld door uw huisarts of thuisverpleegkundige.

De toekenning van de Vlaamse Zorgverzekering (maandelijks €130 uitbetaald door uw
mutualiteit).
Indien het toekenningsdocument niet meer in uw bezit is, kan u dit opvragen bij uw
mutualiteit.
Indien u de zorgverzekering niet ontvangt: geen inschrijving op wachtlijst mogelijk!
Keuze wachtlijst
 Preventief
kandidaat-bewoner wenst ingeschreven te worden, maar er is nog niet onmiddellijk een vraag tot
opname. Bij het dringender worden van de situatie wordt er contact opgenomen met de sociale
dienst. Deze aanvraag kan ondertekend worden door het dichtste familielid/contactpersoon.
 Actief
kandidaat-bewoner is zwaar zorgafhankelijk - minimum zorgscore B - en is aan het wachten om
opgenomen te worden in het WZC. Kandidaat-bewoner dient zelf de aanvraag te ondertekenen.
 De kandidaat-bewoner komt eventueel in aanmerking voor de beveiligde afdeling
Handtekening
Kandidaat-bewoner
Datum
Sociale dienst
EVALUATIESCHAAL : KATZschaal (in te vullen door behandelende arts of verpleegkundige)
CRITERIUM
score
Naam kandidaat-bewoner ………………………………….
1
2
3
4
ZICH
WASSEN
kan zichzelf helemaal
wassen zonder enige
hulp
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te wassen
boven of onder de gordel
heeft gedeeltelijk hulp
nodig om zich te wassen
zowel boven als onder de
gordel
moet volledig worden
geholpen om zich te
wassen zowel boven als
onder de gordel
ZICH
KLEDEN
kan zich helemaal
aan- en uitkleden
zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te kleden
boven of onder de gordel
(zonder rekening te
houden met de veters)
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te kleden
zowel boven als onder de
gordel
moet volledig worden
geholpen om zich te
kleden zowel boven als
onder de gordel
TRANSFER
en
VERPLAATSINGEN
is zelfstandig voor de
transfer en kan zich
volledig zelfstandig
verplaatsen zonder
mechanisch(e)
hulpmiddel(en) of
hulp van derden
is zelfstandig voor de
transfer en voor zijn
verplaatsingen, mits het
gebruik van
mechanisch(e)
hulpmiddel(en)
(kruk(ken), rolstoel,…)
heeft volstrekte hulp van
derden nodig voor
minstens één van de
transfers en/of zijn
verplaatsingen
is bedlegerig of zit in een
rolstoel en is volledig
afhankelijk van anderen
om zich te verplaatsen
TOILET-BEZOEK
kan alleen naar het
toilet gaan, zich
kleden en zich
reinigen
heeft hulp nodig voor één
van de 3 items: zich
verplaatsen of zich kleden
of zich reinigen
heeft hulp nodig voor
twee van de 3 items: zich
verplaatsen en/of zich
kleden en/of zich reinigen
heeft hulp nodig voor de 3
items: zich verplaatsen en
zich kleden en zich
reinigen
CONTINENTIE
is continent voor
urine en faeces
is accidenteel incontinent
voor urine of faeces
(inclusief blaassonde of
kunstaars)
is incontinent voor urine
(inclusief mictietraining) of
voor faeces
is incontinent voor urine
en faeces
ETEN
kan alleen eten en
drinken
heeft vooraf hulp nodig
om te eten of te drinken
heeft gedeeltelijk hulp
nodig tijdens het eten of
drinken
de patiënt is volledig
afhankelijk om te eten of
te drinken
CRITERIUM
1
2
3
4
TIJD
geen probleem
nu en dan, zelden
probleem
bijna elke dag probleem
volledig gedesoriënteerd of
onmogelijk te evalueren
PLAATS
geen probleem
nu en dan, zelden
probleem
bijna elke dag probleem
volledig gedesoriënteerd of
onmogelijk te evalueren
De patiënt heeft een diagnose dementie op basis van een gespecialiseerd diagnostisch bilan op datum van
……………………………
Categorie van zorgbehoevendheid : - categorie O
categorie A categorie B categorie C categorie Cdement categorie D
Naam en Riziv-nummer of stempel van de geneesheer: (1)
Naam van de verantwoordelijke verpleegkundige(1)
Datum:
Handtekening:
……………../…………………../…………
Gelieve dit aanvraagformulier ingevuld en vergezeld van de gevraagde documenten terug te
bezorgen aan: Lies Simpelaere
Zij zal u vervolgens contacteren om een afspraak met u te maken voor een gesprek.
Indien u vragen hebt bij het invullen van dit aanvraagformulier of om bepaalde gegevens te
bekomen, helpt zij u tevens graag verder.
Zie ommezijde 

Bijkomende informatie betreffende de psychische toestand van de kandidaat-bewoner.
MENTALE TOESTAND
Recent geheugen
 normaal
 licht gestoord
 ernstig gestoord
Ver geheugen
 normaal
 licht gestoord
 ernstig gestoord
Stemming
 normaal
 triest
 eufoor
 depressief
ORIENTATIE
Oriëntatie in ruimte
Oriëntatie in persoon
Oriëntatie in tijd
 volledig georiënteerd
 herkent eigen kinderen
 volledig georiënteerd
 oriëntatie is enkel goed in  herkent andere
 goed georiënteerd, maar
eigen woonst of afdeling
familieleden of kennissen
mist soms van dag
waar de kandidaat
verblijft
 kan zonder hulp
 herkent hulpverleners
 volledig gedesoriënteerd
bed/toilet niet vinden
qua begrip van dagen
 volledige desoriëntatie,
 herkent moeilijk eigen
 gedesoriënteerd
totaal verward
kinderen
dagschema
 herkent moeilijk eigen
 omkering dag/nachtritme
familie of kennissen
 herkent moeilijk
hulpverleners
 herkent enkel zichzelf
(foto/spiegel)
DESORIENTATIE TREEDT MEESTAL OP :

‘s morgens

‘s middags

GEDRAG








geen storend of opvallend gedrag
moeilijk karakter, soms storend in
contacten
agressie (verbaal)
agressie (lichamelijk)
roepgedrag (regelmatig)
roepgedrag (soms)
weerstand bij verzorging
gevaar voor weglopen
’s nachts

bij angst

bij zenuwachtigheid
ZINTUIGEN
gehoor
 normaal
 duidelijk verminderd
 doof
zicht
 normaal
 duidelijk verminderd
 blind