Slide 1 - Medica

1. Attitude van de patiënt
De metaboodschappen uit dit
verhaal
“Ik ben niet schrikachtig. Als
ik val, val ik “
• -“Ik zorg dat dat niet voorvalt, toch
niet dikwijls”
• -“Ik zou het wel niet graag hebben”
“Ik ben dat gewoon”
• -“Mijn zicht is natuurlijk veel
achteruit gegaan, maar ik zie alles”
• Kan niet meer ver wandelen, maar
neemt dan de bus
“Ik vraag niet graag, dat is
het ergste”
• -“Veel wandelen kan ik niet meer”
 moet met auto opgehaald worden
• - “... dat ik niet kan doen wat ik wil”
“Ze maken dat zo "ambetant"
dat je het maar zo laat”
• Medicatie: duur en ingewikkeld
• -“Voor je plezier doe je dat niet”
“Als ik het zou kunnen... “
• ... zou ik dieet graag volhouden
 daarmee suiker weghouden is mooi
meegenomen
 misschien weer kunnen wandelen
• -“Ik zou een veel toffer leven
hebben”
“Maar ja, ik heb het nu niet
gedaan, ‘t is te laat”
• Waarschuwt dochter ivm levenstijl
• Als het moet, zal het moeten...
Conclusie
• Verlies zelfstandigheid
• Medicatie brengt problemen met zich mee
• Schuldgevoelens ivm dieet
• Aanvaarding: grote impact op
levenskwaliteit maar zal hier toch mee
moeten leven
Vraag
• Hoe ga je om met de attitude van een
patiënt die liever op zijn manier van
het leven geniet dan de raad van de
dokter te volgen?
2. De vrijheidsgraden en
de doelstellingen van de
patiënt
Vrijheidsgraden van de
patiënt
• De arts reikt een aantal targets aan
maar het is de patiënt die beslist in
hoeverre hij mee streeft om de
targets te bereiken?
bv. Vermageren
-“de dokter heeft toen gezegd dat ik
‘régime’ moest doen”
Doelstellingen van de patiënt
De patiënte wil haar quality of life
verhogen
nu:
• “steeds hulp moeten vragen”
• “niet meer kunnen gaan wandelen”
• “niet kunnen doen wat je wil”
Doelstellingen van de patiënt
Vermageren
“ik heb me terug laten gaan, te veel
gegeten, te veel gesnoept, ‘régime’
niet blijven volhouden”
Haalbaar??
Welke opofferingen??
Intermediaire doelstellingen
Optimale behandeling
versus
Minder complete behandeling met
grotere haalbaarheid
3. Vijf belangrijke
medische aandoeningen,
en toch niet ziek?
Chronische ziekten
•
•
•
•
•
•
Diabetes
Hypertensie
Obesitas
Hartfalen
CVA
…
Wat is een chronische ziekte?
Definitie:
• Duur: > 6 maand
• Voldoet aan criteria van WHO, RIZIV,…
MAAR
Mensen krijgen label “chronisch ziek”
• Erkennen ze zichzelf als ziek?
• Voelen ze zich ziek?
• Gedragen ze zich als ziek?
Vb. hypertensie
Hypertensie
• Afhankelijk van leeftijd, geslacht,
ras,…
• Vage grens tussen
pathologisch/gezond
• 14/9: dé grens?
• Pathologisch wanneer lást van hoge
bloeddruk?
• Patiënt ziet zichzelf niet als “ziek”
“Dat pilletje is voor mijn bloeddruk, ik
ben niet ziek!!”
Wanneer zijn we ziek?
•
•
•
•
Medicatie nemen
Je ziek voelen, er ziek uit zien
Belemmerd in dagelijkse bezigheden
Coping
Vb. obesitas: trap nemen vs
stoeltjeslift
“Ik vraag niet graag, dat is het ergste”
Chronisch ziek → evolutie
naar afhankelijkheid
Ontstaan van zorgbehoefte: 4
breekpunten:
1) Nood aan zelfzorg: vb bed op gelijksvloers
2) Mantelzorg: familie, buren,…
3) Professionele hulp: thuisverpleegster
→ intensieve en dure inzet van mensen en middelen
4) Gespecialiseerde setting: RVT
ZIEKTE/ GEZONDHEIDSPROBLEEM
↓
ZORGBEHOEFTE
↓
ZORGGEBRUIK
↓
Zelfzorg  Mantelzorg 
Professionele zorg
 Residentiële zorg
 START AFHANKELIJKHEID
Bepaling zorgbehoefte
Er is nood aan een objectief meetinstrument
• Katz-schaal: Belgische sociale zekerheid
• RAI (Resident Assessment Instrument):
USA
• ICF (of ICIDH2: International
Classification of Impairments and
Handicaps) : WHO
CRITERIUM
1
2
3
4
ZICH
WASSEN
kan zichzelf helemaal wassen
zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te wassen boven of
onder de gordel
heeft gedeeltelijk hulp nodig
om zich te wassen zowel boven
als onder de gordel
moet volledig worden geholpen
om zich te wassen zowel boven
als onder de gordel
ZICH
KLEDEN
kan zich helemaal aan- en
uitkleden zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te kleden boven of
onder de gordel (zonder
rekening te houden met de
veters)
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te kleden zowel boven
als onder de gordel
moet volledig worden geholpen
om zich te kleden zowel boven
als onder de gordel
TRANSFER
en
VERPLAATSINGEN
is zelfstandig voor de transfer
en kan zich volledig zelfstandig
verplaatsen
zonder
mechanisch(e) hulpmiddel(en)
of hulp van derden
is zelfstandig voor de transfer
en voor zijn verplaatsingen,
mits
het
gebruik
van
mechanisch(e) hulpmiddel(en)
(kruk(ken), rolstoel,…)
heeft volstrekte hulp van
derden nodig voor minstens één
van de transfers en/of zijn
verplaatsingen
is bedlegerig of zit in een
rolstoel
en
is
volledig
afhankelijk van anderen om
zich te verplaatsen
TOILETBEZOEK
kan alleen naar het toilet gaan,
zich kleden en zich reinigen
heeft gedeeltelijk hulp nodig
van derden om naar het toilet
te gaan of zich te kleden of
zich te reinigen
moet volledig worden geholpen
om naar het toilet te gaan
en/of zich te kleden en/of zich
te reinigen
moet volledig worden geholpen
om naar het toilet/toiletstoel
te gaan en om zich te kleden en
om zich te reinigen
CONTINENTIE
is continent
faeces
is accidenteel incontinent voor
urine of faeces (inclusief
blaassonde of kunstaars)
is incontinent
voor urine
(inclusief mictietraining) of
voor faeces
is incontinent voor urine en
faeces
ETEN
kan alleen eten en drinken
heeft vooraf hulp nodig om te
eten of te drinken
heeft gedeeltelijk hulp nodig
tijdens het eten of drinken
de
patiënt
is
volledig
afhankelijk om te eten of te
drinken
CRITERIUM
Score
Score
1
voor
urine
en
2
3
TIJD
geen probleem
nu en dan,
probleem
zelden
PLAATS
geen probleem
nu en dan,
probleem
zelden
Op basis van bovenstaande evaluatie wordt :
categorie O
aangevraagd (1)
-
4
5
bijna elke dag probleem
volledig
gedesoriënteerd
niet meer te testen
omwille
van
zijn
gevorderde toestand
bijna elke dag probleem
volledig
gedesoriënteerd
niet meer te testen
omwille
van
zijn
gevorderde toestand
categorie A
categorie B
categorie C
categorie Cdement
een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd
(1)
Doel van classificatie
Instrument voor het bepalen van :
• De soort en de hoeveelheid zorg die
een patiënt nodig heeft
• De terugbetaling van de zorg:
thuiszorg, medicatie, RVT,…
Waarom is deze Katz-schaal geen ideale
representatie van de zorgbehoefte?
Kritiek op Katz-schaal
Afhankelijkheid ≠ fysische afhankelijkheid
alleen!
Zorgbehoefte wordt ook nog beïnvloed door:
- Mentale/psychische elementen
- Sociaal: steunend netwerk, woonvorm,
leefomstandigheid,…
- Economisch
- Cultureel
- Persoonlijke factoren: subjectieve beleving,
voorgeschiedenis, comorbiditeit,…
Wat zouden de gevaren kunnen zijn van
zo’n classificatie?
Gevaren van classificatie
Motivatie om vooruitgang te boeken ↓
• Hoe slechter je bent, hoe meer geld
je terugkrijgt, dus wil je niet beter
worden
• Gemak van een thuiszorgverpleegster
die alles voor je doet (kleden, eten
geven,…)
BELANGRIJK
• Niet enkel vrágen aan patiënt wat hij
nog kan, maar grondig observeren en
controleren
• Opvolgen en aanpassen van schaal en
zorg indien nodig
• Motiveren om vooruitgang te boeken
• Communicatie tussen hulpverleners:
multidisciplinair overleg!!!
4. Het probleem van de
polyfarmacie
Het probleem van de
polyfarmacie
• -“ze zeggen dat alles gratis is, maar
ge moet toch nog veel betalen”
• -“ze maken al die aanvragen zo
ambetant dat je het zou laten om ze
te nemen”
Het probleem van de
polyfarmacie
• De terugbetaling in België
2 verzekeringsstatuten
1) gewoon verzekerde
2) verzekerde met verhoogde tegemoetkoming
- WIGW’s
- omnio-statuut
laag gezinsinkomen
Het probleem van de
polyfarmacie
• De terugbetaling in België
Cf. casus:
glucophage (metformine)
euglucon (daonil)
ev. statine (vb. Zocor)
Het probleem van de
polyfarmacie
• De terugbetaling in België
Cf. Casus:
emconcor (β-blokker)
cozaar (AT-II RAnt)
amlor
ev. Statine (vb. Cholemed)
Het probleem van de
polyfarmacie
• De terugbetaling in België
Cf. casus: /
Het probleem van de
polyfarmacie
• De terugbetaling in België
Cf. casus: /
Het probleem van de
polyfarmacie
• Supplement op het remgeld
- wel voor
1) originele medicijnen die onvoldoende gedaald
zijn in prijs en waarvoor een goedkoper
alternatief bestaat
- niet voor
1) originele medicijnen die voldoende gedaalde zijn
in prijs of goedkope alternatieven (generiek)
2) dure medicijnen waarvoor geen goed alternatief
bestaat
Het probleem van de
polyfarmacie
• A priori en a posteriori controle
voor duurdere geneesmiddelen
- a priori controle
- door adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling
- beperkte geldigheid van het attest (max. 12 maanden)
(cf. casus)
- a posteriori controle
- minder administratieve rompslomp
- inspectie van patiëntendossier door RIZIV
Het probleem van de
polyfarmacie
• Discussiepunt:
“Wat vindt u van het systeem van a
priori en a posteriori controle?
Moeten alle geneesmiddelen op a
posteriori controle gezet worden?”
5. Het motivationeel gesprek
Mensen overtuigen van een
blijvende verandering in levensstijl
Het transtheoretisch model
van Prochaska en Di Clemente
•
•
•
•
•
Precontemplatiestadium
Contemplatiestadium
Preparatiestadium
Actiestadium
Onderhoudstadium
→ Verloopt spiraalsgewijs
Het transtheoretisch model van
Prochaska en Di Clemente
Het transtheoretisch model
van Prochaska en Di Clemente
• Op elk moment kan men de spiraal
verlaten
• Interventie aanpassen aan het stadium
Zoniet: - zeer lage respons
- hoge drop out
Het transtheoretisch model
van Prochaska en Di Clemente
Bedenkingen:
- Overtuiging vs. affectieve reacties
- Gedrag vs. intentie tot gedrag
- Mensen vormen vaak hun mening uitgaande
van gedrag en niet omgekeerd
- Geroutineerd gewoontegedrag
- Verslavingen zijn resistent
Het transtheoretisch model
van Prochaska en Di Clemente
Mogelijke oplossing
- goede samenwerking tussen zorgverlener
en patiënt
- omgevingsinterventies ?
- Andere?
6. Conclusies naar omgaan
met chronische zieken
Conclusies
• Maatschappelijke last
• Financieel
• Groeiend
• Persoonlijke last
• Sociaal, professioneel, psychologisch
• Aanvaarden en her-oriënteren
Patiënt-Dokter
• Contact met vele hulpverleners
• Huisarts als spilfiguur
• Coördineren
• Assisteren
• Mediëren
Patiënt-Medicaties
• Polyfarmacie
• Compliance
• Kosten
Patiënt-Administratie
Take home messages
• Chronische ziekten: grote impact op
levenskwaliteit
 evolutie naar afhankelijkheid
 psychische belasting
• Kaderen van patiënt in zijn
leefwereld: afhankelijkheid ≠
fysische afhankelijkheid alleen!!
Take home messages
• Doelstellingen arts ≠ doelstellingen patiënt
• Een goede arts-patiëntrelatie is essentieel
om de patiënt te motiveren om zijn
levensstijl te veranderen
• Opvolgen van de zorgbehoefte door
multidisciplinair team