Ontwerp GDT-evaluatieverslag zelfredzaamheid

v.z.w. Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg Kempen
Maatschappelijke zetel en secretariaat: Antwerpseweg 1A bus 1, 2440 Geel
Tel.: 014 56 27 08 – Fax: 014 58 73 00
[email protected]
www.selkempen.be
Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt
Naam en voornaam patiënt:……………………………………………
Naam zorgbemiddelaar: ………………………………………………
Ja
Nee
IADL
Kan gebruik maken van communicatieapparatuur en –technieken
= gebruik van technische middelen om te communiceren, zoals telefoneren
Kan zich verplaatsen buiten eigen huis en andere gebouwen
= zich verplaatsen zonder openbaar of privé vervoer
in straten in de buurt
van stad naar stad
Kan zich als passagier laten vervoeren in een vervoermiddel
= met gemotoriseerd vervoer, privaat of openbaar.
Kan zorgdragen voor eigen gezondheid
= medicatie en voeding, zonder toezicht.
Kan boodschappen doen
Kan toezicht houden op een ander die voor hem/haar boodschappen doet.
Kan eenvoudige maaltijden bereiden
= voedsel snijden, roeren, koken, verhitten
Kan het volledige huishouden doen

wassen en drogen van kleding (handmatig)

schoonmaken van kookruimte en kookgerei

schoonmaken van woonruimte en sanitair

bedienen van huishoudelijke apparatuur zoals wasmachine,
stofzuiger,…

verwijderen van afval
Kan eenvoudige financiële transacties uitvoeren
= geld gebruiken of sparen
Kan meedoen aan allerlei activiteiten in het kader van recreatie of vrije tijd
ADL
Vul de score zorgbehoefte in, zie blz 3.
1
Ja
Nee
Functies van het organisme
Bewustzijn
= is bij bewustzijn
Oriëntatie
= kan zich oriënteren in tijd, plaats, persoon
Geheugen
= kan informatie opslaan en terugvinden indien nodig
Functioneren in zijn sociale omgeving
Kan zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap
Kan informele sociale relaties aangaan en onderhouden met personen in hetzelfde
huis/gebouw/kennissenkring
Kan familierelaties aangaan en onderhouden
Externe factoren
Betrokkenheid van naaste familie
Betrokkenheid van verre familie (ooms, tantes, neven, nichten,…)
Contact met vrienden
Producten en technologie voor persoonlijk gebruik dagelijks leven beschikbaar
= telefoon, personenalarmtoestel, hulpmiddelen,…
Technische aspecten van private gebouwen beschikbaar
= is de woning aangepast aan de behoefte (lift, brede deuren, aangepaste badkamer,…)
Hulpverleners in de gezondheidszorg ingeschakeld
= professionele hulpverleners
Persoonlijke verzorgers en assistenten ingeschakeld
= excl. naaste of verre familie, vrienden, welzijnsvoorzieningen of hulpverleners in de
gezondheidszorg
2
SCORE van de ZORGBEHOEFTE – WECKX
Naam en voornaam patiënt/cliënt
Volledig adres
Rubriek A
Zich Wassen
Zich Kleden
Transfer en
Verplaatsingen
Toiletbezoek
I
Kan zichzelf helemaal
wassen zonder enige hulp
II
Heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te wassen boven of
onder de gordel
III
Heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te wassen zowel
boven als onder de gordel
1
2
2
Kan zichzelf helemaal aanen uitkleden zonder enige
hulp
Heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te kleden boven of
onder de gordel (veters
uitgezonderd)
Heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te kleden zowel
boven als onder de gordel
2
Moet volledig geholpen
worden om zich te kleden
zowel boven als onder de
gordel
1
Is zelfstandig voor de
transfer en kan zich volledig
zelfstandig verplaatsen
zonder mechanisch(e)
hulpmiddel(en) of hulp van
derden
1
2
Is zelfstandig voor de transfer
en voor zijn verplaatsingen,
mits het gebruik van
mechanisch(e)
hulpmiddel(en) (kruk,
rolstoel,…)
3
Heeft volstrekte hulp van
derden nodig voor minstens
één van de transfers en/of
zijn verplaatsingen
3
Is bedlegerig of zit in een
rolstoel en is volledig
afhankelijk van anderen om
zich te verplaatsen
2
Heeft hulp nodig voor één
van de drie items: zich
verplaatsen of zich kleden of
zich
4
Heeft hulp nodig voor twee
van de drie items: zich
verplaatsen en/of kleden
en/of zich reinigen
4
Heeft hulp nodig voor de
drie items: zich verplaatsen
en zich kleden en zich
reinigen
Kan alleen naar het toilet
gaan, zich kleden en zich
reinigen
1
Is continent voor urine en
faeces
2
Is accidenteel incontinent
voor urine en faeces
(incl.sonde of kunstaars)
2
Geen probleem
Occasioneel gedesoriënteerd
0
2
Rusteloosheid
Geen probleem
0
Occasioneel
2
Woonsituatie
onder hetzelfde
dak
Met beschikbare valide
persoon
met valide niet-beschikbare
persoon of met niet-valide
persoon
1
Alleenwonend
Partieel,regelmatig, soms
Afwezig, sporadisch,
minimaal
Rubriek B
Oriëntatie
tijd/ruimte
0
Mantelzorg niet
onder hetzelfde
dak
Intensief , frequent,
maximaal
0
Comfort
Score
5
5
Incontinent voor urine
Incontinent voor urine en
(mictietraining incl.) of voor faeces
faeces
1
6
6
Kan alleen eten en drinken Heeft vooraf hulp nodig om te Gedeeltelijke hulp nodig bij
De patiënt is volledig
eten of te drinken
het eten of drinken
afhankelijk om te eten of te
drinken
1
2
7
7
Katz: hoogste score
(omcirkelde getal) uit
bovenstaande reeks
(cijfers NIET optellen)
Op basis van bovenstaande evaluatieschaal wordt geen forfait / forfait A / forfait B / forfait C toegekend.
Continentie
Eten
IV
Moet volledig geholpen
worden om zich te
wassen zowel boven als
onder de gordel
Ingerichte badkamer
0
Naam zorgbemiddelaar:
Tel.te bereiken:
1
Stromend warm water
(keuken)
1
Voortdurend
gedesoriënteerd
3
Voortdurend
3
P(sychisch)
(hoogste score)
W(onen)
2
M(antelzorg)
2
Geen stromend warm water
C(omfort)
2
Totale score (Katz+P+W+M+C)
Datum evaluatie:
3
Uitleg SCORE van de ZORGBEHOEFTE – WECKX
Dit is informatie voor de zorgverlener
1. Werkwijze score van de zorgbehoefte (WECKX)

Rubriek A
o Omcirkel per kolom de score (cijfer) dat van toepassing is
o Noteer vervolgens in de kolom “score” het desbetreffende Romeinse cijfer
o Noteer bij de Katz-score het hoogst omcirkelde cijfer

Rubriek B
o Omcirkel bij Oriëntatie tijd/ruimte en Rusteloosheid de score (cijfer) die van toepassing
is
o Noteer vervolgens de hoogste score in vakje “P”
o Omcirkel bij de overige onderdelen de score (cijfer) die van toepassing is
o Noteer deze scores vervolgens in de vakjes “W”, “M” en “C”
o Weckx-score = Katz + P + W + M + C
Opgelet: Vergeet uw naam, telefoonnummer en datum niet te noteren op het scoreformulier!
2. Forfaitaire honoraria per verzorgingsdag voor zwaar zorgafhankelijke patiënten
Forfaitair honorarium, forfait A genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt
toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de
rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan de volgende criteria:

afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom III of IV) en het criterium zich
kleden (score kolom III of IV), en

afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom III of IV)
en / of het criterium toiletbezoek (score kolom III of IV)
Forfaitair honorarium, forfait B genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt
toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de
rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan de volgende criteria:

afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom III of IV) en het criterium zich
kleden (score kolom III of IV), en

afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom III of IV) en het
criterium toiletbezoek (score kolom III of IV), en

afhankelijk wegens het criterium continentie (score kolom III of IV) en / of het criterium
eten (score kolom III of IV)
Forfaitair honorarium, forfait C genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt
toegekend voor het geheel van de verpleegkundige verzorging, verleend aan de
rechthebbende wiens fysieke afhankelijkheidstoestand beantwoordt aan de volgende criteria:

afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom IV) en het criterium zich
kleden (score kolom IV), en

afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom IV) en het
criterium toiletbezoek (score kolom IV), en

afhankelijk wegens het criterium continentie en het criterium eten (waarvoor één van de
twee criteria een score kolom IV heeft en het andere criterium een score van minimum
kolom III)
4