OCMW Leuven

OCMW LEUVEN
Centrum voor kortverblijf “De Passerel”
AANVRAAG TOT OPNAME
Frederik Lintsstraat 33
3000 Leuven
Administratieve gegevens
Identificatiegegevens
Naam …………………………………………………………………………
Geboortedatum …………………….
Voornaam …………………………………………………………………….
Geboorteplaats …………………….
Adres …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Burgerlijke stand
………………………………………………………………………………………………….
Huidige verblijfplaats
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Contactpersoon ……………………………………………………………….
telefoon …………………………………………………………………
Huisdokter
…………………………………………………….. telefoon …………………………………..
Mutualiteit (of kleefvignet)
Verbond ……………………………………………………………………………………………………………….
Inschrijvingsnummer ………………………………………………Hoedanigheid ……………………
Contactpersonen
Naam en adres
Verwantschap
Telefoon
……………………………………………………….. …………………………………………. ………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………… …………………………………………. ………………….
………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………….. ……………………
………………………………………………………..
Periode van kortverblijf
Van……………………………………….. Tot…………………………………………………………………….
Reden tot opname
……………………………………………………………………………………………………………………….
Passerel leren kennen via (huisarts, mutualiteit, ziekenhuis, …)
……………………………………………………………………………………….
Handtekening
Naam ………………………………………………………………………..
Datum ……………………………………………………………………….
Telefoon …………………………………………………………………………
CKV De Passerel
AANVRAAG TOT OPNAME
Medische gegevens
Identificatiegegevens
Naam en voornaam …………………………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………………………………….
Geboorteplaats …………………………………………geboortedatum ……………….
Belangrijke informatie m.b.t. ziektebeeld en voorgeschiedenis
reden ziekenhuisopname
…………………………………………………………………………………………………………...
opnamedatum
………………………………………………………………………………………………………………………..
huidige ziekteproblemen
…………………………………………………………………………………………………………..
begindatum
…..…..………….
persoonlijke antecedenten
………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………..
recent heelkundig ingrijpen
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Psychiatrische diagnose
………………………………………………………………………………………………………………….. …
Score MMSE: ………………………………………………………………………………………………………………..
Mentale toestand
recent geheugen
ver geheugen
oriëntatie in tijd
oriëntatie in ruimte
0 normaal
0 normaal
0 normaal
0 normaal
0 licht gestoord
0 licht gestoord
0 licht gestoord
0 licht gestoord
0 ernstig gestoord
0 ernstig gestoord
0 ernstig gestoord
0 ernstig gestoord
Indien gestoord, kadert dit binnen ……………………………………………………………………………………………….
Huidige medicatie (zie verder medicatiefiche)
………………………………………………………………….………………………….
zuurstofbehandeling
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
0 ja
……………………………………………………………………………………………..
0 neen
Prognose
Algemene toestand: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….. 0 herstel
……………………………………………………………………………………………… 0 gestabiliseerde toestand
……………………………………………………………………………………………. 0 progressieve verslechtering
Decubitus
Plaats …………………………………….. graad …………………………………. grootte…………………………….
Dieet:
0 Neen 0 Ja: ……………………………………………………..
Verklaring
Handtekening en stempel
Ondergetekende dokter in de geneeskunde verklaart
dat de bejaarde niet aan een besmettelijke ziekte of
overdraagbare aandoening lijdt en dat hogervermelde
gegevens stroken met de werkelijkheid.
Datum : ………………..
CKV DE PASSEREL
AANVRAAG TOT OPNAME
Verpleegkundige gegevens
Identificatiegegevens
Naam en voornaam………………………………………………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………………………………………………………..
Geboorteplaats en datum……………………………………………………………………………………….
Mobiliteit 0 kan alleen stappen
0 bedlegerig
0 stappen met stok
0 stappen met behulp van looprek
0 stappen met hulp van beenprothese
0 stappen met behulp van 1 persoon
0 stappen met behulp van 2 personen
0 steunen zelfstandig
Voeding 0 oraal alleen
0 oraal met hulp
0 oraal aanmoedigen
Mentale toestand recent geheugen
0 normaal
0 licht gestoord
0 ernstig gestoord
0 steunen 1 persoon
0 steunen 2 personen
0 rolstoel zelfstandig
0 rolstoel met hulp
0 zetelgebonden zonder lendengordel
0 zetelgebonden met lendengordel
0 slikproblemen
0 sondevoeding
0 voedselweigering 0 SV via percur.gastronomie
ver geheugen
0 normaal
0 licht gestoord
0 ernstig gestoord
oriëntatie in ruimte
0 volledig georiënteerd
0 enkel georiënteerd op de afdeling
0 enkel georiënteerd in eigen kamer
0 kan zonder hulp bed/toilet niet vinden
0 volledige desoriëntatie
oriëntatie in tijd
0 volledig georiënteerd
0 goed georiënteerd maar mist soms van dag
0 volledig gedesoriënteerd qua begrip van dagen
0 gedesoriënteerd dagschema
0 omkering dag/nacht
gedrag 0 geen storend of opvallend gedrag
stemming
0 normaal
0 licht gestoord
0 ernstig gestoord
oriëntatie in persoon
0 herkent eigen partner/kinderen
0 herkent andere familieleden/kennissen
0 herkent personeel
0 herkent moeilijk eigen partner/kinderen
0 herkent moeilijk eigen familie/kennissen
0 herkent moeilijk personeel
0 herkent enkel zichzelf (foto/spiegel)
desoriëntatie treedt vooral op
0 ’s morgens
0 ’s middags
0 bij angst
0 ‘s avonds
0 bij zenuwachtigheid
0 roepgedrag regelmatig
0 roepgedrag soms
0 moeilijk karakter,storend in kontakten
0 agressie verbaal
0 agressie lichamelijk
0 weerstand bij verzorging
0 gevaar voor weglopen
zintuigen gehoor 0 normaal
0 duidelijk verminderd
0 doof
gezicht 0 normaal
0 duidelijk verminderd
0 blind
algemene opmerkingen …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Ondertekening
naam
datum
BIJLAGE 41
ONDER GESLOTEN OMSLAG OVER TE MAKEN AAN DE ADVISEREND GENEESHEER
EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE
AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING
IDENTIFICATIEGEGEVENS RECHTHEBBENDE :
RIZIV-NUMMER VAN DE INSTELLING :
NAAM – VOORNAAM
RIJKSREGISTERNUMMER :
:
SCORE
NIEUWE
CRITERIUM
OUDE
SCORE
A. SCHAAL (ENKEL DE KOLOM “NIEUWE SCORE” INVULLEN IN GEVAL VAN EERSTE EVALUATIE ):
1
2
3
4
ZICH
WASSEN
KAN ZICHZELF HELEMAAL
WASSEN ZONDER ENIGE
HULP
HEEFT GEDEELTELIJKE HULP
NODIG OM ZICH TE WASSEN
BOVEN OF ONDER DE
GORDEL
HEEFT GEDEELTELIJK HULP
NODIG OM ZICH TE WASSEN
ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE
GORDEL
MOET VOLLEDIG WORDEN
GEHOLPEN OM ZICH TE
WASSEN ZOWEL BOVEN ALS
ONDER DE GORDEL
ZICH
KLEDEN
KAN ZICH HELEMAAL AANEN UITKLEDEN ZONDER
ENIGE HULP
HEEFT GEDEELTELIJKE HULP
NODIG OM ZICH TE KLEDEN
BOVEN OF ONDER DE
GORDEL (ZONDER REKENING
TE HOUDEN MET DE VETERS)
HEEFT GEDEELTELIJKE HULP
NODIG OM ZICH TE KLEDEN
ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE
GORDEL
MOET VOLLEDIG WORDEN
GEHOLPEN OM ZICH TE
KLEDEN ZOWEL BOVEN ALS
ONDER DE GORDEL
IS ZELFSTANDIG VOOR DE
TRANSFER EN KAN ZICH
VOLLEDIG ZELFSTANDIG
VERPLAATSEN ZONDER
MECHANISCH(E)
HULPMIDDEL(EN) OF HULP
VAN DERDEN
IS ZELFSTANDIG VOOR DE
TRANSFER EN VOOR ZIJN
VERPLAATSINGEN, MITS HET
GEBRUIK VAN
MECHANISCH(E)
HULPMIDDEL(EN)
(KRUK(KEN), ROLSTOEL,…)
HEEFT VOLSTREKTE HULP
VAN DERDEN NODIG VOOR
MINSTENS ÉÉN VAN DE
TRANSFERS EN/OF ZIJN
VERPLAATSINGEN
IS BEDLEGERIG OF ZIT IN EEN
ROLSTOEL EN IS VOLLEDIG
AFHANKELIJK VAN ANDEREN
OM ZICH TE VERPLAATSEN
TOILETBEZO
EK
KAN ALLEEN NAAR HET
TOILET GAAN, ZICH
KLEDEN EN ZICH REINIGEN
HEEFT HULP NODIG VOOR
ÉÉN VAN DE 3 ITEMS: ZICH
VERPLAATSEN OF ZICH
KLEDEN OF ZICH REINIGEN
HEEFT HULP NODIG VOOR
TWEE VAN DE 3 ITEMS: ZICH
VERPLAATSEN EN/OF ZICH
KLEDEN EN/OF ZICH REINIGEN
HEEFT HULP NODIG VOOR DE
3 ITEMS: ZICH VERPLAATSEN
EN ZICH KLEDEN EN ZICH
REINIGEN
CONTINENTI
E
IS CONTINENT VOOR
URINE EN FAECES
IS ACCIDENTEEL
INCONTINENT VOOR URINE
OF FAECES (INCLUSIEF
BLAASSONDE OF
KUNSTAARS)
IS INCONTINENT VOOR URINE
(INCLUSIEF MICTIETRAINING)
OF VOOR FAECES
IS INCONTINENT VOOR URINE
EN FAECES
ETEN
KAN ALLEEN ETEN EN
DRINKEN
HEEFT VOORAF HULP NODIG
OM TE ETEN OF TE DRINKEN
HEEFT GEDEELTELIJK HULP
NODIG TIJDENS HET ETEN OF
DRINKEN
DE PATIËNT IS VOLLEDIG
AFHANKELIJK OM TE ETEN OF
TE DRINKEN
2
3
4
TRANSFER
EN
VERPLAATSI
NGEN
CRITERIUM
1
TIJD
GEEN PROBLEEM
NU EN DAN, ZELDEN
PROBLEEM
BIJNA ELKE DAG PROBLEEM
VOLLEDIG GEDESORIËNTEERD
OF ONMOGELIJK TE EVALUEREN
PLAATS
GEEN PROBLEEM
NU EN DAN, ZELDEN
PROBLEEM
BIJNA ELKE DAG PROBLEEM
VOLLEDIG GEDESORIËNTEERD
OF ONMOGELIJK TE EVALUEREN
OP BASIS VAN BOVENSTAANDE EVALUATIE WORDT : - CATEGORIE O
CATEGORIE A
AANGEVRAAGD (1)
CATEGORIE B
CATEGORIE C
CATEGORIE CDEMENT
- EEN OPNEMING IN EEN CENTRUM VOOR DAGVERZORGING AANGEVRAAGD (1)
B. REDENEN DIE DE CATEGORIE WIJZIGING RECHTVAARDIGEN (ENKEL IN GEVAL VAN TOENAME):
C. DE GENEESHEER (VEREIST INDIEN TOENAME MINDER DAN 6 MAANDEN NA WIJZIGING TIJDENS DE LAATSTE CONTROLE) OF DE VERPLEEGKUNDIGE
NAAM EN RIZIV-NUMMER OF STEMPEL VAN DE GENEESHEER:
(1)
NAAM VAN DE VERANTWOORDELIJKE VERPLEEGKUNDIGE(1)
DATUM:
……………../…………………../…………
(1)
Schrappen wat niet past.
HANDTEKENING:
NAAM
W.Z.C. OCMW-LEUVEN
MEDICATIE (IN TE VULLEN DOOR DE HUISARTS)
OPGESTELD OP (DATUM):
:
KAMER:
(NAAMVIGNET)
AANDACHTSPUNTEN BIJ
MEDISCHE
BEHANDELING
BB
EB
HUISARTS:
DIEET:
ALLERGIE:
PACEMAKER:
DNR –CODE:
TEL:
MRSA-STATUS
(DAT.)
TOED
MEDICATIE
WIJZE
VACCINATIE GRIEP
VACCINATIE PNEUMO
(DAT.)
(DAT.)
8
12
17
21 ..U ..U
MEDICATIE IN SCHEMA GROEPEREN PER TOEDIENINGSVORM !
AANDACHTPUNTEN BIJ TOEDIENING:
1) MEDICATIE PLETTEN – TOEZICHT OP INNAME - VIA SONDE
TOEDIEN.
2) BEWONER BEHEERT MEDICATIE EN DE INNAME ERVAN VOLLEDIG
PARAF (EN AKKOORD VAN) HUISARTS + DATUM :
ZELF OF ALLEEN DE INNAME ERVAN NA KLAARZETTING DOOR EEN
VERPLEEGK.
OF ALLEEN DE INNAME/APPLICATIE VAN WELBEPAALDE
MEDICAMENTEN.
TOEDIENINGSWIJZEN: PO = PER OS
IV. =INSP.
PC = VIA HUID
OOG- OOR- NEUS-DRUPPELS /ZALVEN
SL = ONDER TONG
RECT = RECTAAL SC. IM.
AH = VIA ADEMHALING (O2, PUFF, AËROSOL)
S = VIA SONDE
Model 762-N
Model 762-N