inschrijfformulier

DEELNAMEFORMULIER CONDITIETEST
In te vullen door de organisatie
Plaats van de test : HORST
Startlijstnummer
Datum van de test : 1 juni 2017
: …………………………………..
Startnummer
: …………………….
*********************************************************************************************
In te vullen door de deelnemer/ster (in blokletters s.v.p)
Voorletters + Achternaam
:
…………………………………………………
 man
Adres
:
…………………………………………………
Huisnummer: …………..…….
Postcode en woonplaats
:
………… ……….………………………….………………………………………
Geboortedatum
:
……………………………………………….………………………………………
Groepsindeling KNVB
:
 Veld Groep …….
 Zaalvoetbal Groep ……. District: ……..…………
Relatienummer KNVB
:
……………………….
Actief scheidsrechter:
Bent u lid van de COVS?
:
 Ja
COVS-groep: …………………………………..………..
Soort conditietest
:
 Shuttle Run Test
 Coopertest
 Neen
 Ja
 vrouw
 Neen
Hoe vaak heeft u reeds aan een conditietest deelgenomen?
Aantal: ……....x
Geslaagd: ……….x
Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn met de voorwaarden en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Handtekening deelnemer/deelneemster: ……………………………………………………………………………...
*********************************************************************************************
HIERONDER NIET INVULLEN.
*********************************************************************************************
Aangemelde deelnemer dient:
Shuttle Run Test
Coopertest
…………. trappen te lopen
…………. meters te lopen
RESULTAAT VAN DE TEST:
Shuttle Run Test
Cooper Test
Aantal trappen afgelegd: ………… trappen
Aantal meters afgelegd: ………… meters
Handtekening vertegenwoordiger-1
Geslaagd:  Ja  Neen
Geslaagd:  Ja  Neen
Handtekening vertegenwoordiger-2