A15.9 - FORP-MED vragenlijst stagiairs

28. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag ?
Op welke leeftijd is u begonnen regelmatig te roken ?
29. Neemt u regelmatig geneesmiddelen ?
- tegen hoofdpijn ?
- tegen verstoppingen ?
- slaapmiddelen ? kalmeermiddelen
- andere geneesmiddelen ?
welke ?
30. Doet u aan sport ?  ja
Indien ja, welke ?
 ja
 ja
 ja
 ja
 neen
 neen
 neen
 neen
Stempel onderzoekscentrum Arista
Centrum
 neen
Klant nr
PERSOONLIJKE MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ TEWERKSTELLING VAN STAGIAIRS
A. In te vullen door de werkgever/school vooraleer hij het formulier aan de stagiairs geeft
31. Voor vrouwen :
- bent u op dit moment zwanger ?
 ja
Naam van de
werkgever/school
Volledig adres
 neen
32. Staat u thans onder medische behandeling of medische controle ?
 ja  neen
Tel.
33. Werd u ingeënt tegen :
Omschrijving van de stage (functie/activiteit)
Fax
datum laatste inenting
tetanus (klem)
datum 1ste
inenting
datum 2de
inenting
datum 3de
inenting
herhaling
hepatitis B
hepatitis A en B
Tel.
Aanvangsdatum
1ste stage
34. Hebt u aangeboren gebreken en/of aandoeningen ?
 ja  neen
35. Zijn er erkende blijvende ongeschiktheden ?  ja
Percentage ?
%
Waarom ?
36. Hebt u thans klachten ?  ja
Zo ja, welke ?
Eerste tewerkstellingsplaats
Volledig adres werkgever
Fax
Einddatum
1ste stage
B. In te vullen door de stagiair
 neen
NA INVULLING EN ONDERTEKENING, MOET DIT FORMULIER WORDEN MEEGEBRACHT
NAAR HET ONDERZOEK.
Al de verstrekte gegevens zijn strikt vertrouwelijk en blijven bewaard onder het medisch
beroepsgeheim.
Naam
Voornamen (gebruikelijke onderlijnen)
Geslacht
M
V
 neen
Nationaliteit
Geboortedatum en –plaats
Reeds uitgevoerde stages
37. Wenst u de arbeidsgeneesheer te consulteren om een speciale reden ?
ERFELIJKE EN
WILT U MET UW HANDTEKENING VERKLAREN DAT U BOVENSTAANDE VRAGEN
GEHEEL NAAR BEST WETEN HEBT BEANTWOORD ?
DATUM
Handtekening
IN LEVEN
OVERLEDEN
FAMILIALE
GEBOORTE-
GEZONDHEIDSTOESTAND
LEEFTIJD BIJ
ANTECEDENTEN
DATUM
EVENTUELE ZIEKTEN
OVERLIJDEN
vader
moeder
broers
OORZAAK
zussen
HEEFT U, OF HAD U ZIEKTEN ?
1. van de ogen ?
2. hebt u een lees- of werkbril
3. draagt u een bril of
contactlenzen?
4. van de oren ?
5. bent u hardhorig ? rechts ? links ?
6. heeft u of had u oorontstekingen?
oorloop ?
7. van de hals (klieren) ?
8. van de amandels ?
9. van de schildklier ?
10. van het hart ?
vb. zwakke hartspier
11. Andere storingen in de
bloedsomloop ?
vb. te hoge bloeddruk ?
te lage bloeddruk ?
spataders, aambeien of speen
12. van de luchtwegen ?
Bronchitis of longontsteking ?
Hoe dikwijls ?
13. Hebt u ooit een duidelijke
positieve huidreactie op de
berculosetest gehad?
Hebt u een RX van de longen
gehad ?
HEEFT U, OF HAD U ZIEKTEN ?
JA
NEEN
ZO JA, HOELANG ?
GEHOSPITALISEERD ?
OPERATIE ?
JA
NEEN
18. Van de nieren ?
19. Van de urinewegen ?
(de blaas moeilijk urineren ?)
20. Van de geslachtsorganen ?
21. Van de huid ?
Huiduitslag ? Eczemen ?
Overgevoeligheid aan bepaalde
spijzen ?
aan bepaalde geneesmiddelen ?
22. Van het bloed of van de klieren ?
23. Van de stofwisseling ?
suikerziekte ?
reuma ?
allergieën ?
24. Van het zenuwstelsel ?
- verlammingen
- vallende ziekte (epilepsie)
- gemoedsstoringen
25. Van de beenderen, de gewrichten
of de wervelkolom ? rugklachten,
ischias of lumbago ?
26. Andere ziekten die nog niet
werden vemeld ?
27. Hebt u ongevallen gehad ?
- verkeersongevallen ?
- arbeidsongevallen ?
- ongevallen thuis ?
14. Astma ?
FORM-MED/ REV0 N 09/05
15. Andere ziekten van longen of
borstkas ?
Verwondingen of operaties ?
16. Van de maag en de darmen ?
vb. maagontsteking ?
maagzweer ? hoe dikwijls ?
typhus of paratyphus ?
liesbreuk ?
blinde darmoperatie ?
17. Van lever ?
Geelzucht ?
ZO JA, HOELANG ?
GEHOSPITALISEERD ?
OPERATIE ?