aanvraag bewijs van goed zedelijk gedrag

AANVRAAG UITTREKSEL UIT HET STRAFREGISTER
Ondergetekende NAAM EN VOORNAAM :
…………………………………………………………………………………………………………..
GEBOORTEPLAATS EN –DATUM :
……………………………………………………………………………………………………………………
ADRES :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
VRAAGT EEN UITTREKSEL UIT HET STRAFREGISTER AAN.
HET UITTREKSEL UIT HET STRAFREGISTER IS BESTEMD VOOR ( AARD VAN DE ACTIVITEIT
OF TEWERKSTELLING VERMELDEN)
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
BETREFT HET EEN ACTIVITEIT OF TEWERKSTELLING MET MINDERJARIGE KINDEREN?
(ANTWOORDEN MET JA OF NEEN) …………………………………….
NAAM VAN DE WERKGEVER OF ORGANISATIE DIE HET UITTREKSEL VRAAGT.
………………………………………………………………………………………………………..
Nieuwpoort, (datum en handtekening) ………………………………………………………….
Tel. te bereiken op nr.: …………………………………………………………………………..
------------------------------------------VOLMACHT
Ondergetekende, (naam, voornaam en adres)
…………………………………………………………………………………………………………….
Geeft volmacht aan (naam, voornaam en adres)
………………………………………………………………………………………………………….
Om in zijn/haar naam, het bovenvermelde getuigschrift van goed zedelijk gedrag aan te vragen en in
ontvangst te nemen.
Nieuwpoort, (datum en handtekening) …………………………………………………………………………
ADVIES POLITIE INZAKE MODEL 2 OP (datum) …………………….
Maakt de betrokkene het voorwerp uit van een verbod om een activiteit uit te oefenen die hem in
contact zou brengen met minderjarigen,
uitgesproken door een rechter of een onderzoeksgerecht met toepassing van artikel 35, paragraaf 1,
tweede lid, van de wet van 20 juli 1990 betreffende de voorlopige hechtenis ?
Advies politie :
JA/NEEN (schrappen wat niet past) + handtekening bevoegde + datum