Effectieve economische rechthebbende

Effectieve economische rechthebbende
Kantoor:
Klantnummer:
De wetgeving met betrekking tot de strijd tegen het witwassen van geld en tegen de financiering van terrorisme verplicht de banken om de
effectieve economische rechthebbenden te identificeren behorende bij de rekeningen die klanten bij hen aanhouden. In de zin van de
Luxemburgse wet wordt als effectieve economische rechthebbende beschouwd de natuurlijke persoon die uiteindelijk de zeggenschap heeft
over de rekening(en) en/of een natuurlijke persoon namens wie een transactie of handeling wordt uitgevoerd.
De ondergetekende(n),
houder(s) van bestaande en te openen rekening onder bovenvermeld klantnummer
vertegenwoordiger(s) van de hierna te vermelden vennootschap, houder van bestaande en te openen rekeningen onder
bovenvermeld klantnummer
Firmanaam:
Juridische vorm:
verklaart (verklaren) dat de huidige effectieve economische rechthebbende(n) van het bovenstaand klantnummer is(zijn) (1) :
1.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Beroep / Functie:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Percentage begunstiging:
2.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Beroep / Functie:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Percentage begunstiging:
3.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Beroep / Functie:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Percentage begunstiging:
4.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Beroep / Functie:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Percentage begunstiging:
(1) Te identificeren zijn alle natuurlijke of rechtspersonen die eigenaar zijn 25% of meer van de tegoeden gedeponeerd onder het betreffende klantnummer
en / of voor 25% of meer houder zijn van het maatschappelijk kapitaal of de stemrechten van de Vennootschap.
verklaart (verklaren) dat vandaag, geen enkele aandeelhouder / partner 25% of meer van het maatschappelijk kapitaal bezit.
De ondergetekende(n) verplicht(en) zich persoonlijk om de Bank onmiddellijk schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging die zich
eventueel zou kunnen voordoen met betrekking tot de in dit formulier opgenomen verklaringen. Zo niet, zal hij (zullen zij) door de Bank
persoonlijk verantwoordelijk worden gesteld voor alle gevolgen van welke aard ook die uit deze wijzigingen zouden kunnen voortvloeien.
De ondergetekende(n), handelend als zijnde wettelijke vertegenwoordiger(s) van de genoemde onderneming zowel als hierboven
vermelde settlor(s)/oprichter(s)/huidige economische rechthebbende(n), verbindt/verbinden zich er ten aanzien van de Bank toe al
(zijn)(hun) aangifteverplichtingen op fiscaal vlak na te leven bij de bevoegde autoriteiten van het/de land(en) waarin de ondergetekende(n)
gehouden (is)(zijn) en, desgevallend, elke belasting en taks te betalen met betrekking tot alle tegoeden en inkomsten die in deposito zijn
gegeven en/of aangehouden worden bij de Bank en/of die door deze laatste worden beheerd.
Plaats:
datum:
1. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
3. Naam, voornaam:
Handtekening van de houder en/of
vertegenwoordiger van de vennootschap
2. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
formulaire destiné au service Client Administration
Geboortedatum:
Handtekening van de houder en/of
vertegenwoordiger van de vennootschap
4. Naam, voornaam:
Handtekening van de houder en/of
vertegenwoordiger van de vennootschap
Geboortedatum:
Handtekening van de houder en/of
vertegenwoordiger van de vennootschap
Onder toezicht van de ‘Commission de Surveillance du Secteur Financier’ (CSSF), 283 route d’Arlon, L-2991 Luxembourg, [email protected], tel. +352.262511
ING Luxembourg, Société Anonyme
R.C.S. Luxembourg B. 6041 Telefoon + 352 44 99 1
www.ing.lu
CL 14039/2
BIC: CELLLULL
26 Place de la Gare, L-2965 Luxembourg
BTW LU 11082217
Telefax +352 44 99 23 10