Text: Times New Roman, type size 10 points

Effectieve economische rechthebbende
Kantoor:
Klantnummer:
De wetgeving met betrekking tot de strijd tegen het witwassen van geld en tegen de financiering van terrorisme verplicht de banken om de
effectieve economische rechthebbenden te identificeren behorende bij de rekeningen die klanten bij hen aanhouden. In de zin van de
Luxemburgse wet wordt als effectieve economische rechthebbende beschouwd de natuurlijke persoon die uiteindelijk de zeggenschap heeft
over de rekening(en) en/of een natuurlijke persoon namens wie een transactie of handeling wordt uitgevoerd.
De ondergetekende(n),
houder(s) van bestaande en te openen rekening onder bovenvermeld klantnummer
vertegenwoordiger(s) van de hierna te vermelden vennootschap, houder van bestaande en te openen rekeningen onder
bovenvermeld klantnummer
Firmanaam:
Juridische vorm:
verklaart (verklaren) dat de huidige effectieve economische rechthebbende(n) van het bovenstaand klantnummer is(zijn) (1) :
1.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ Oprichtings-
Datum:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Plaats:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Beroep / Functie:
Percentage begunstiging:
2.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ Oprichtings-
Datum:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Plaats:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Beroep / Functie:
Percentage begunstiging:
3.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ Oprichtings-
Datum:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Plaats:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Beroep / Functie:
Percentage begunstiging:
4.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ Oprichtings-
Datum:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Plaats:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de economische rechthebbende
Beroep / Functie:
Percentage begunstiging:
(1) Te identificeren zijn alle natuurlijke of rechtspersonen die eigenaar zijn 25% of meer van de tegoeden gedeponeerd onder het betreffende klantnummer en /
of voor 25% of meer houder zijn van het maatschappelijk kapitaal of de stemrechten van de Vennootschap.
verklaart (verklaren) dat vandaag, geen enkele aandeelhouder / partner 25% of meer van het maatschappelijk kapitaal bezit.
De ondergetekende(n) verplicht(en) zich persoonlijk om de Bank onmiddellijk schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging die zich
eventueel zou kunnen voordoen met betrekking tot de in dit formulier opgenomen verklaringen. Zo niet, zal hij (zullen zij) door de Bank
persoonlijk verantwoordelijk worden gesteld voor alle gevolgen van welke aard ook die uit deze wijzigingen zouden kunnen voortvloeien.
Plaats:
formulaire destiné au service Client Administration
datum:
1. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
3. Naam, voornaam:
Handtekening van de houder en/of vertegenwoordiger
van de vennootschap
2. Naam, voornaam:
ING Luxembourg, Société Anonyme
52, route d’Esch L-2965 Luxembourg
Geboortedatum:
Handtekening van de houder en/of vertegenwoordiger
van de vennootschap
4. Naam, voornaam:
R.C.S. Luxembourg B. 6041
TVA LU 11082217
Téléphone + 352 44 99 1
Téléfax +352 44 99 23 10
www.ing.lu
BIC: CELLLULL
CL 10033/2
Effectieve economische rechthebbende
Geboortedatum:
Handtekening van de houder en/of vertegenwoordiger
van de vennootschap
ING Luxembourg, Société Anonyme
52, route d’Esch L-2965 Luxembourg
R.C.S. Luxembourg B. 6041
TVA LU 11082217
Geboortedatum:
Téléphone + 352 44 99 1
Téléfax +352 44 99 23 10
Handtekening van de houder en/of vertegenwoordiger
van de vennootschap
www.ing.lu
BIC: CELLLULL
CL 10033/2