Overeenkomst Eenheden voor respijtzorg

Revalidatieovereenkomst met de respijteenheden
MEDISCH VERSLAG
Bij te voegen bij het aanvraagformulier voor een tegemoetkoming
in de kosten van revalidatieverstrekkingen
DIT RAPPORT MOET AANTONEN DAT DE RECHTHEBBENDE
BEANTWOORDT AAN DE VOORWAARDEN VAN DE CONVENTIE
Identificatie van de inrichting
Identificatienummer:
Naam:
Straat, nr.:
Postcode, plaats:
I.
ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
1.1.
Identificatie van de rechthebbende
Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Aansluitingsnummer bij de verzekeringsinstelling:
1.2.
Aard van de aanvraag
Gevraagde periode: van


II.
tot
Het betreft de 1e periode waarvoor een verzekeringstegemoetkoming gevraagd wordt voor
een verblijf in een respijteenheid voor deze rechthebbende.
Er werd reeds voor een of meer periodes een verzekeringstegemoetkoming gevraagd
voor een verblijf in een respijteenheid voor deze rechthebbende.
MEDISCHE GEGEVENS
De rechthebbende is bij het begin van de periode van verzekeringstegemoetkoming hoogstens 18
jaar oud.
Hij behoort tot één van de volgende doelgroepen (het juiste vakje aankruisen):

1.

2.

3.

4.
Groep 1: Kinderen met een aandoening die een vroegtijdige dood met zich kan
meebrengen en waarvan de langdurige, intensieve behandeling kan mislukken.
(Voorbeelden: kanker, ernstige hart-, nier- of leveraandoening …)
Groep 2: Kinderen met een aandoening die onafwendbaar een vroegtijdige dood met
zich meebrengt. Deze kinderen kunnen lange periodes van intensieve behandeling
nodig hebben om hun leven te verlengen en hen te laten deelnemen aan activiteiten
die normaal zijn voor kinderen van hun leeftijd (Voorbeelden: cystische fibrose,
spierdystrofie …)
Groep 3: Kinderen met een progressieve aandoening zonder hoop op genezing.
De behandelingen die aan deze kinderen aangeboden worden, zijn uitsluitend
palliatief en kunnen zich over verscheidene jaren uitstrekken. (Voorbeelden:
ziekte van Batten, mucopolysaccharidose …)
Groep 4: Kinderen met een niet-progressieve aandoening die hun
kwetsbaarheid vergroot, alsook de onvoorzienbare risico’s op complicaties met
ernstige achteruitgang van hun toestand. (Voorbeelden: ongevallen met
neurologische gevolgen, ernstige hersenverlamming …)

5.
Groep 5: Kinderen tot de dag vóór hun 5de verjaardag, die - mogelijk tijdelijk continu toezicht en/of medische zorgen nodig hebben omwille van een
levensbedreigende toestand (Voorbeelden: tracheostomie, beademing, risico op
aspiratie van voeding, …).
Exacte benaming van de ziekte die de opname rechtvaardigt:
Beschrijving van de pathologische toestand van de rechthebbende (stadium van de ziekte,
eventuele complicaties en/of geassocieerde pathologieën… ):
Aard van de behandeling thuis:
Eventuele andere verduidelijkingen en/of opmerkingen:
De medisch verantwoordelijke van de revalidatieinrichting verklaart dat voor deze rechthebbende
alle verplichtingen en voorwaarden, vastgelegd in
de overeenkomst, vervuld zijn.
De medisch verantwoordelijke van de inrichting
(datum, naam, RIZIV nr., handtekening)