Aanvraagformulier sociale correcties op de milieubelasting

Aanvraagformulier sociale correcties op de milieubelasting
Naam: …………………………………………………………………………………………..
Adres: ………………..…………………………………………………………………………
Telefoon / GSM: .………………………………………………………………………………
Ik kom in aanmerking voor sociale correcties op de milieubelasting als
(a) het gezinshoofd
of
(b) één van de gezinsleden, gedomicilieerd op hetzelfde adres
behorend tot één van de volgende categorieën:
0
rechthebbende op het leefloon toegekend door het OCMW
0
rechthebbende op het gewaarborgd minimum voor bejaarden of de inkomensgarantie
voor ouderen, toegekend door de Rijksdienst voor Pensioenen
0
rechthebbende op de inkomensvervangende tegemoetkoming voor personen met een
handicap (IVT) en/of de integratie - tegemoetkoming voor personen met een handicap
(IT) en/of de tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB) toegekend door de
Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid.
0
rechthebbende op een inkomensvervangende tegemoetkoming voor een persoon die
verlengd minderjarig werd verklaard, toegekend door de Federale Overheidsdienst
Sociale Zekerheid
Hierbij voeg ik:
1. het aanslagformulier van de milieubelasting voor het aanslagjaar 2011, op naam van het
gezinshoofd wonende op hetzelfde adres.
2. het vereiste bewijsstuk dat de rechthebbende behoort tot één van de bovengenoemde
categorieën; dit bewijsstuk moet geldig zijn op 1 januari 2011.
Invullen en vóór 27 augustus 2011 per post terug te zenden aan
Stadsbestuur Landen - Financiële dienst, Stationsstraat 29, 3400 Landen
of binnen te brengen op de financiële dienst (enkel in de voormiddag).
Datum en handtekening
………………………..