Effectieve economische rechthebbende is een

Effectieve economische rechthebbende
is een Trust / Stichting
Kantoor:
Klantnummer:
De wetgeving met betrekking tot de strijd tegen het witwassen van geld en tegen de financiering van terrorisme verplicht de banken om de effectieve
economische rechthebbenden te identificeren behorende bij de rekeningen die klanten bij hen aanhouden. In de zin van de Luxemburgse wet wordt
als effectieve economische rechthebbende beschouwd de natuurlijke persoon die uiteindelijk de zeggenschap heeft over de rekening(en) en/of een
natuurlijke persoon namens wie een transactie of handeling wordt uitgevoerd.
De ondergetekende(n), vertegenwoordiger(s) van de hierna te vermelden vennootschap, houder van bestaande en te openen rekeningen onder
bovenvermeld klantnummer (hierna “de vennootschap” genoemd)
Firmanaam:
Juridische vorm:
verklaart (verklaren) dat de huidige effectieve economische rechthebbende(n) van de bovenstaand klantnummer de volgende
(1)
trust/ stichting is: :
Naam:
Juridische vorm:
Activiteit:
Discretionary trust:
Ingebracht percentage:
Ja
Nee
Revocable trust :
Ja
Nee
(1) Te identificeren zijn de trust of stichting die 25% of meer van het maatschappelijk kapitaal bezitten
(2)
waarvan de settlor(s) / stichter(s)) is (zijn) :
(In geval van vroegtijdig overlijden van de settlor / stichter, vermeld hier de begunstichde(n) van de trust of stichting, en laat hen
ondertekenen.)
1.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Beroep / Functie:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de settlor / stichter / effectieve economische
rechthebbende
Percentage begunstiging:
2.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Beroep / Functie:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de settlor / stichter / effectieve economische
rechthebbende
Percentage begunstiging:
3.
Naam, voornaam/ Firmanaam, juridische vorm
Geboorte-/ OprichtingsDatum:
Plaats:
Woonplaats / Hoofdzetel
Straat:
Postcode:
Stad:
Land:
Nationaliteit:
Nr :
Land:
Beroep / Functie:
Geslacht :
M
F
Handtekening van de settlor / stichter / effectieve economische
rechthebbende
Percentage begunstiging:
(2) Te identificeren zijn alle natuurlijke of rechtspersonen die een inbreng doen van of recht hebben op 25% en meer van de tegoeden van de trust of van de
begunstiging van de stichting
De ondergetekende(n) verplicht(en) zich persoonlijk om de Bank onmiddellijk schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging die zich
eventueel zou kunnen voordoen met betrekking tot de in dit formulier opgenomen verklaringen. Zo niet, zal hij (zullen zij) door de Bank persoonlijk
verantwoordelijk worden gesteld voor alle gevolgen van welke aard ook die uit deze wijzigingen zouden kunnen voortvloeien.
De ondergetekende(n), handelend als zijnde wettelijke vertegenwoordiger(s) van de genoemde onderneming zowel als hierboven
vermelde settlor(s)/oprichter(s)/huidige economische rechthebbende(n), verbindt/verbinden zich er ten aanzien van de Bank toe al (zijn)(hun)
aangifteverplichtingen op fiscaal vlak na te leven bij de bevoegde autoriteiten van het/de land(en) waarin de ondergetekende(n) gehouden (is)(zijn)
en, desgevallend, elke belasting en taks te betalen met betrekking tot alle tegoeden en inkomsten die in deposito zijn gegeven en/of aangehouden
worden bij de Bank en/of die door deze laatste worden beheerd.
Plaats:
datum:
1. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Handtekening van de vertegenwoordiger
van de vennootschap
2. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Handtekening van de vertegenwoordiger
van de vennootschap
formulaire destiné au service Client Administration
3. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Handtekening van de vertegenwoordiger
van de vennootschap
4. Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Handtekening van de vertegenwoordiger
van de vennootschap
Onder toezicht van de ‘Commission de Surveillance du Secteur Financier’ (CSSF), 283 route d’Arlon, L-2991 Luxembourg, [email protected], tel. +352.262511
ING Luxembourg, Société Anonyme
26 Place de la Gare L-2965 Luxembourg
R.C.S. Luxembourg B. 6041
BTW LU 11082217
Telefoon + 352 44 99 1
Telefax +352 44 99 23 10
www.ing.lu
BIC: CELLLULL
CL14035/2