Attest occasionele financiële noodsituatie

Attest Occasionele Individuele Financiële Noodsituatie
(Uittreksel van de RIZIV-richtlijnen VI 2011/259 van 23 juni 2011 en van 6, lid 2, 5° van het
KB van 10/10/1986)
“occasionele individuele financiële noodsituatie”, enkel indien de verstrekkingen ontzegd
zijn van de derdebetaler.
Ik ondergetekende,
Naam en voornaam (of stempel) van de geneesheer :
……………………………………………..……………………………………………………….
verklaar voor echt dat
Naam en voornaam van de patiënt (1) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
me verklaard heeft (hebben) zich in een situatie te bevinden waarin de
reglementering inzake verplichte verzekering geneeskundige verzorging
de toepassing van het stelsel van derdebetaler toelaat.
Handtekening van de arts:
Datum :
(1) volgens de RIZIV-omzendbrief VI 2011/259 van 23 juni 2011 kan, wanneer meerdere
patiënten zich in een financiële noodsituatie bevinden, een algemeen getuigschrift van de arts
vestuurd worden waarin verklaard wordt dat alle betrokken patiënten zich in deze situatie
bevinden.