Aanvraag tot opname op palliatieve eenheid

1
PALLIATIEVE EENHEID
Diensthoofd
Prof. dr. S. Van Belle
FAX
E-MAIL
H. Hoefman
+32 (0)9 332 28 78
Hoofdverpleegkundige
+32 (0)9 332 28 77
[email protected]
UW KENMERK
DATUM
KOPIE
CONTACT
TELEFOON
ONS KENMERK
Stafleden
Dr. M. De Laat
Versie april 2015
BETREFT
Aanvraag tot opname op palliatieve eenheid
Datum aanvraag:
Aanvragende arts
Huisarts:
Adres + Tel.nr.:
Adres + Tel.nr.:
_________________________________________________________
Patiënt:
Naam patiënt:
Geboortedatum:
Adres:
Tel.nr. thuis:
___________________________________________________________
Opgenomen patiënt: ja/neen
Ziekenhuis:
Afdeling+Tel:
Thuisverblijvende patiënt: ja/neen
Wenst onmiddellijke opname/ wenst opname bij algemene achteruitgang
Wenst opname beperkt in duur - begindatum:
einddatum:
Contactpersoon: Naam:
Tel.nr.:
_________________________________________________________
Goedkeuring ja/neen
1
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185, B-9000 Gent
www.uzgent.be
Handtekening arts palliatieve eenheid + datum
MEDISCH VERSLAG
In te vullen door huisarts of behandelend arts
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIENT:
Naam en voornaam:
Geboortedatum:
Geslacht (M/V):
OORSPRONKELIJKE ZIEKTE:
Diagnose:
Datum vaststelling:
LOCALISATIE VAN EVENTUELE METASTASEN + DATUM VAN VASTSTELLING
1.
datum:
2.
datum:
3.
datum:
4.
datum:
5.
datum:
ANDERE, NIET-ONCOLOGISCHE DIAGNOSEN
ONCOLOGISCHE BEHANDELINGEN + DATUM
1.
2.
3.
2
REDEN VAN VERWIJZING:
LEVENSVERWACHTING
(SCHRAPPEN WAT NIET PAST + CIJFER INVULLEN)
Dagen/weken/maanden:
IS DE PATIENT OP DE HOOGTE GEBRACHT VAN DIAGNOSE?
Ja/neen
Indien ja: door wie is de patiënt op de hoogte gebracht?
IS DE PATIËNT OP DE HOOGTE GEBRACHT VAN OPNAME OP DE PALLIATIEVE
EENHEID?
Ja/ neen
IS FAMILIE OP DE HOOGTE VAN DIAGNOSE?
Ja/ neen
PROGNOSE?
Ja/ neen
HEEFT DE PATIENT EEN GESCHREVEN DOCUMENT ROND EINDE LEVEN?
(levenstestament, wilsverklaring mbt euthanasie, schriftelijk euthanasieverzoek) ?
ZO JA, WELK(E) + graag kopie toevoegen bij aanvraag tot opname
LAATST UITGEVOERDE ONDERZOEKEN:
Datum- samenvatting – eventuele kopij protocol:
3
WAS ER CONTACT MET DE PALLIATIEVE EQUIPE?
Ja/neen
Indien ja, met wie:
Tel. nr(s).:
HUIDIGE TOESTAND:
Fysisch:
Psychisch:
Sociaal:
Spiritueel:
HUIDIGE BEHANDELING EN MEDICATIE:
4
VERPLEEGKUNDIG INLICHTINGSFORMULIER
Verzorging:
Gelieve aan te kruisen/te omcirkelen wat van toepassing is voor de betrokkene:
1. Hygiëne:
0
0
0
geen hulp
hulp aan de lavabo
bedbad
2. Mobiliteit:
0
0
0
geen hulp
ondersteunende hulp:…………………..…….………………………………
bedrust
3. Uitscheiding:
0
0
0
0
geen hulp
ondersteunende hulp:………………………...……………………………….
blaasssonde
pamper
4. Voeding:
0
0
0
geen hulp
voorbereidende hulp:…………………………………………….…………….
eten en/of drinken geven
5. Contact:
0
0
normaal
verstoord:………………………………………………………..………………..
6. Overige zorg:
0
0
0
0
kine
logo
ergo
andere………………………………………………………………………………
Zijn er bijzonderheden die speciale aandacht vragen (familiaal-financieel-andere)?
5