dit aanmeldformulier - Pedagogenpraktijk Ria Balm

VRAGENLIJST VOOR OUDERS/VERZORGERS BIJ AANMELDING
Persoonsgegevens kind/jongere
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
(BSN)
Adres
Postcode + woonplaats
Email ouders
Gezinssamenstelling
:
:
:
School/opleiding/klas
Groepsverloop
Postcode + woonplaats
Telefoon school
Naam contactpersoon
:
:
:
:
:
Naam huisarts
Adres
Postcode + woonplaats
:
:
:
Naam
Adres
Postcode + woonplaats
Persoonsgegevens van ouders/verzorgers
Naam ouder/verzorger 1
Naam ouder/verzorger 2
:
:
:
:
:
:
(indien anders dan
hierboven)
:
:
:
:
:
:
:
Telefoon
Email
M/V1
:
:
:
Ouders zijn: gehuwd / gescheiden / samenwonend / anders, namelijk:
Beide ouders hebben wel/geen gezag:
Reden van aanmelding:
Hulpvraag:
1
Omcirkel wat van toepassing is
aanmeldformulier ouders Pedagogen Praktijk Ria Balm te Haarlem
1
Hieronder kunt u bij verschillende onderwerpen de bijzonderheden of zorgen aangeven. Indien u
meer ruimte wenst kunt u de achterzijde gebruiken en/of tijdens het intakegesprek een toelichting
geven.
Inventarisatie van de bijzonderheden in de ontwikkeling
Emotionele ontwikkeling
zelfbeeld, zelfvertrouwen, angsten, stemming, omgaan met boosheid, teleurstellingen etc.
Sociaal functioneren
sociale contacten, zich kunnen verplaatsen in de ander, rekening houden met ander, pesten, spel etc.
Gedragshouding
moeilijkheden met gezag, hanteren van normen en waarden, contact met politie, speciale gewoontes, tics,
Cognitieve ontwikkeling
inschatting van de intelligentie, snelheid van begrip, geheugen, waarneming
Taalontwikkeling
woordenschat, formuleringen, articulatie, begrijpen van taal, communicatie
Concentratie en taakgerichtheid
aandacht, beweeglijkheid, onrust, uitvoer van taken, langer tijd bezig kunnen zijn
Lichamelijk functioneren
gezicht, gehoor, eten, slapen, seksualiteit, kinderziektes, ziektes, ziekenhuis, contact met de huisarts
Motorische ontwikkeling
fijne motoriek, grove motoriek, leren fietsen, zwemmen etc.
aanmeldformulier ouders Pedagogen Praktijk Ria Balm te Haarlem
2
Gezinsfunctioneren
verhoudingen in het gezin, gezamenlijke activiteiten, conflicten, ervaren steun, taakverdeling, belangrijke
gebeurtenissen in het gezin of familie
Sport en vrije tijd
sportclub, hobby’s, vrienden, vrije tijd, spel, alcohol en drugs, verslaving
Leerontwikkeling en functioneren op school
Schoolloopbaan, schoolprestaties en leervorderingen, het gedrag op school, motivatie voor school,
schoolverzuim, huiswerk, contact met school, de zorgen vanuit school etc.
Eerdere hulpverlening
Andere betrokken instanties, eerdere onderzoeken, diagnoses, zelf genomen maatregelen, effect hiervan
aanmeldformulier ouders Pedagogen Praktijk Ria Balm te Haarlem
3
Sterke kanten van uw kind
sterke kanten, eigenschappen, prestaties, wat gaat goed, waar bent u tevreden over etc.
indruk van de oorzaak van de problemen
eigen vermoedens, visie van anderen, informatie van internet etc.
Gewenste vervolgstappen
wat is naar uw mening nodig, wenselijke vervolgstappen, verwachtingen, wat zijn de doelen
Ingevuld door:
Datum:
Handtekening:
ouder/verzorger 1*:
ouder/verzorger 2*:
………………………………
………………………………
*handtekening van verzorger(s) met ouderlijk gezag verplicht
Nieuwe Jeugdwet
In het kader van de nieuwe Jeugdwet (sinds januari 2015) zijn de gemeenten verantwoordelijk
voor de bekostiging van de jeugdzorg. Op gemeentelijk en landelijk niveau geldt een
gegevensoverdracht van cliënten, waaronder BSN nummer, geboortedatum, postcode en zorgtype.
Inhoudelijk verandert er voor u en uw kind niets, zo ook niets aan het recht op privacy van u en uw
kind. Voor meer informatie hierover kunt u contact met ons opnemen.
aanmeldformulier ouders Pedagogen Praktijk Ria Balm te Haarlem
4