AANMELDFORMULIER COMMISSIE 10

NIET NIETEN A.U.B.
AANMELDFORMULIER COMMISSIE 10-14 JARIGEN
REGIO NOORD-OOST TWENTE
Commissie 10 – 14
VO
23
02
Samenwerkingsverband
Passend Onderwijs VO 2302
PERSOONLIJKE GEGEVENS LEERLING
Naam (voor- en achternaam)
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Spreektaal thuis
WETTELIJK VERTEGENWOORDIGERS
Naam ouder / verzorger
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam ouder / verzorger
Telefoonnummer
E-mailadres
Indien ouders gescheiden zijn, is er
sprake van gedeeld gezag?
Gezinssamenstelling
GEGEVENS SCHOOL
Huidige school
Huidige IB-er en leerkracht
E-mailadres
Groep / Klas
6
7
8
1ste
2de
Doublure groep:
Indien schoolwisseling, vermelden
vorige school en leerjaar van wisseling
(Voorlopig) Advies vervolg onderwijs
Niveau:
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen, Noord-Oost Twente
Pagina 2 van 5
1. Reden van aanmelding bij Commissie 10-14 jarigen
2.a Welke verwachting(en) is/zijn er t.a.v. de Commissie 10-14 jarigen?
Preventief melden
Advies
Gesprek
Observatie
Anders, nl.:
2.b Indien er gedacht wordt aan een specifieke setting, hieronder graag vermelden
PRO
LWOO
Zorgklas
VSO
VWO-extra
Anders, nl.:
3. Welke kansen heeft deze leerling?
4. Waar loopt deze leerling (mogelijk) tegenaan bij de overstap van de basisschool naar
het voortgezet onderwijs?
5. Intelligentieonderzoek
Gebruikte test:
Datum afname:
Instantie:
VIQ:
PIQ:
TIQ:
Opmerkingen:
6. Probleemomschrijving
Leerprobleem
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
datum:
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
Gedragsprobleem
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
datum:
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen, Noord-Oost Twente
Pagina 3 van 5
Sociaal emotionele problemen
Omschrijving
Diagnose / classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie:
Mate van belemmering voor
Ernstig
datum:
Boven gemiddeld
Licht
Boven gemiddeld
Licht
het kind op dit moment
Overige belemmerende factoren
Omschrijving
Mate van belemmering voor
Ernstig
het kind op dit moment
Externe instanties die bij de leerling / het gezin betrokken zijn (geweest)
Naam
Periode (van-tot)
Huisarts
Schoolarts, -verpleegkundige
Logopedist
Fysiotherapeut
Schoolbegeleiding
CJG
ACTL
Leerplicht
Overig, te weten
De volgende relevante (meest recente) bijlagen zijn bij dit formulier gevoegd
1. Uitdraai Parnassys wat betreft didactische ontwikkeling
2. Uitdraai LVS wat betreft sociaal-emotionele ontwikkeling, denkend aan ZIEN, VISION,
KANJER etc.
3. Beschikbare onderzoeken, denkend aan capaciteitenonderzoek, psychologisch
onderzoek etc.
4.
5.
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen, Noord-Oost Twente
Pagina 4 van 5
Toestemming ouder(s) / verzorger(s) voor opvragen informatie bij derden
U heeft als ouder(s)/verzorger(s) kennis genomen van de inhoud van deze aanmelding van
uw kind bij de commissie 10-14 jarigen (regio Noord-Oost Twente). Om uw zoon/dochter en
de school zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, is het soms van belang om contact
met andere betrokkenen op te nemen. Enerzijds voor het verkrijgen van informatie,
anderzijds om in het belang van uw kind met de betrokkene af te stemmen wat betreft het
vervolgtraject. Daarom vragen wij u ons toestemming te verlenen voor het opnemen van
contact bij de genoemde instanties in de tabel ‘externe instanties’.
De ouder(s)/verzorger(s) van
op te nemen.
geven hierbij toestemming om contact met derden
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 1:
Handtekening
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 2:
Handtekening
Toelichting (eventueel):
De onderstaande personen zijn op de hoogte van deze aanmelding
Naam directeur van de school:
Handtekening
Naam IB-er van de school:
Handtekening
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen, Noord-Oost Twente
Pagina 5 van 5