Overeenkomst geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen / zelfzorgmiddelen
Hierbij geeft (naam ouder(s)/ verzorger(s))
………………………………………………….
Ouder(s)/ verzorger(s) van (naam kind)
…………………………………………..…………..
toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij
peuterspeelzaal……………………….
het hierna genoemde geneesmiddel/ zelfzorgmiddel indien nodig en volgens
afgesproken werkwijze toe te dienen. Het middel wordt toegediend conform
doktersvoorschrift, dan wel conform uitleg van ouders.
1. Naam (soort) geneesmiddel/
zelfzorgmiddel…………………………………………
2. Op voorschrift van:
naam …………………………….. telefoon behandeld arts …………………………
naam ……………………..……….telefoon apotheek……………………………….
op aanwijzing van ouder/verzorger …………………………………………………..
3. Dosering ………………………………………………………………………………
4. Eventueel tijdstip/ moment van
toediening…………………………………………..
5. Wijze van
toediening………………………………………………………………….
6. Bijzondere aanwijzingen …………………………………………………..(bv
zittend geven/ niet in combinatie met..)
7. Het middel zal worden toegediend door de aanwezige ‘eigen’
peuterspeelzaalleidster, een eventuele invalleidster kan toediening weigeren
wanneer zij zich daar niet capabel voor acht (bv omdat zij niet tijdig
geïnformeerd en geïnstrueerd kon worden).
8. Er zijn afspraken gemaakt hoe/ waar het middel bewaard dient te worden. In
ieder geval buiten bereik van de peuters.
9. Er zijn afspraken gemaakt over de houdbaarheidsdatum (wanneer het middel
over zijn houdbaarheidsdatum is, kan de leidster dit niet meer toedienen).
Ouder(s)/verzorger(s) zijn zelf verantwoordelijk voor het bewaken van de
uiterste houdbaarheidsdatum.
10. Bij twijfel of vragen kan de peuterspeelzaalleidster contact opnemen met
(huis)arts of apotheker.
11. Ouders(s)/ verzorger(s) zijn eindverantwoordelijk voor hun kind, de
peuterspeelzaalleidster en Stichting Peuterspeelzalen Steenwijkerland kan
niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele bijwerkingen als gevolg van
het door haar personeel toegediende middel.
Voor akkoord, plaats en datum ………………………………………………
Naam ………………………………..handtekening ouder/verzorger
Naam ………………………………..handtekening peuterspeelzaalleidster