overeenkomst verstrekking geneesmiddelen

Bijlage 1:
1)
Overeenkomst verstrekking geneesmiddelen
Hierbij geeft (naam ouder/verzorger)………………………………………………………………………………
Ouder/verzorger van (naam kind)………………………………………………………………………………………..
toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf op school (De Huffeltjes) het
hierna genoemde geneesmiddel/zorgmiddel toe te dienen.
2) Naam geneesmiddel/zorgmiddel…………………………………………………………………………………………..
3) Het geneesmiddel/zorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:
O naam en telefoonnummer behandelende arts:………………………………………………………………
O naam en telefoonnummer apotheek:………………………………………………………………………………..
4) Het geneesmiddel/zorgmiddel dient te worden verstrekt: van (begindatum)
……………………………………………………………...…. tot (einddatum)………..……………………………………….
5) Dosering:……………………………………………………………………………………………………………………………………
6) Tijdstip + andere aanwijzingen (voor/na maaltijd; niet met melkproducten; enz…)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7) Wijze van toediening (vb. via mond, neus, oog, oor, rectaal,…)………………………………………
8) Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door
(naam)…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9) Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard op de volgende plaats:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Voor akkoord,
Datum:
Handtekening ouder/verzorger