Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
1. Hierbij geeft (naam ouder/verzorger en naam van kind):
Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf op kinderopvang De Hooijbergh het hierna
genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift – zie
etiket van de verpakking- , dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).
2. Naam geneesmiddel/ zelfzorgmiddel:
3. Reden van toedienen:
4. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt versterkt op voorschrift van:

Ouders zelf/arts (doorhalen wat niet van toepassing is)
5. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van:
( LET OP! Alle medicatie dient ten alle tijden voor de eerste maal thuis te worden toegediend door de
ouders/verzorgers zelf dit vanwege eventuele reacties op het medicijn)
Begindatum:
Einddatum:
6. Dosering:
7. Tijdstip van toedienen:
Uur
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
Uur
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
8. Bijzondere aanwijzingen:
(B.V. voor/na de maaltijd, innemen met water, verdunnen met water e.d.)
9. Wijze van toedienen:
(B.V. via mond, neus, oog, oor, huid, anaal, anders….)
10. Geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden bewaard in:
( koelkast, bepaalde temperatuur)
11. Kinderopvang De Hooijbergh is niet aansprakelijk voor eventuele gevolgen van het door haar
personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.
Voor akkoord,
Plaats en datum:
Handtekening ouder/verzorger: