Overeenkomst gebruik geneesmiddelen op

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen op kinderdagverblijf
SamSam en Sam&Co
Hierbij geeft (naam ouder/verzorger): ___________________
van (naam kind):
___________________
toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf op kinderdagverblijf
SamSam het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij
het hierboven genoemde kind. Het middel wordt toegediend conform het
doktersvoorschrift – zie etiket verpakking -, dan wel het verzoek van de ouders
(zelfzorgmedicatie).
1. Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel: ________________________
2. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:
- Naam en telefoonnummer behandelend arts: _________________
- naam en telefoonnummer apotheek: ________________________
- op aanwijzing van ouder/verzorger zelf: ____________________
3. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van
(begindatum) _________ tot (einddatum) _________
4. Dosering: _______________________________
5. Tijdstip:
Uur
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Bijzondere aanwijzingen: _________________________________________
_____________________________________ (bijv. niet met melk geven,
voor of na de maaltijd, zittend, op schoot, etc.)
6. Wijze van toediening: _____________________________________
(bijv. via mond, neus, oog, oor, huid, anaal, anders…)
7. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door leidster: ___
_______________________________
8. Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende
plaats: _______________________________
9. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met: __________
10. Evaluatie van toediening is: ___________
11. Het dagverblijf kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met
de behandelend arts en/of apotheker.
12. Het dagverblijf is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die
kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende
geneesmiddel/zelfzorgmiddel.
Voor akkoord,
Plaats en datum:
____________________
Naam ouder/verzorger:
____________________
Handtekening ouder/verzorger: ____________________
Namens het kinderdagverblijf SamSam:
Plaats en datum:
____________________
Naam leidster:
____________________
Handtekening leidster:
____________________